Домашняя

Наука

Кафедра

Студентам

Интернам

Ссылки

Контакты

31. ТЕРАТОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ АЛКОГОЛЯ, ГЕРОИНА,
МАРИХУАНЫ И КОКАИНА В ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
д.м.н. ЛИНДА К. МАЙС, д.м.н. РИЧАРД Х. ГРАНДЖЕР.

Изучение действия тератогенных веществ имеет давнюю историю, начинающуюся ещё с предупреждение Гиппократа об "утробном удушье", при использовании матерью наркотических средств (Hans, 1992; Zagon и McLaughlin, 1984), и с совета Ветхого Завета беременной женщине, чтобы та " не пила вино, ни любой сильный напиток" (Judg. 13:7, цитата из Heath, 1991). Эти укоренившиеся предостережения и напутствия, лежат в основе каждой культуры и в подходе к оценке беременности; имеют под собой долгие научные разработки в виде исследований наиболее ярких физиологических эффектов действия веществ, проявляющихся немедленно или в отдалённые сроки; в виде исследований нейро-физиологических функций, умственного развития под воздействием наркотических средств и других экологических факторов в пренатальный период.

В настоящее время, известно более 20 факторов, оказывающих тератогенные и постнатальные отравляющие эффекты (Levy и Koren, 1992), но в то же время сохраняется настороженность и к другим веществам, данные о тератогенности которых являются ещё неокончательными. В большинстве случаев, существует публичное мнение о том, что воздействие наркотического препарата на младенца аналогично воздействию на взрослого пользователя и таким образом встаёт вопрос: насколько вредно может быть применение препарата, во время беременности, для зародыша. Из-за этого, первые сообщения об эффектах пренатального воздействия препарата при обследовании всё больших и больших количеств гетерогенных образцов описывают более вредные и серьёзные эффекты, оказываемые на зародыши. То, что первые случаи заболевания любой эпидемической или новой болезнью часто самые серьезные, самые очевидные, и трудно-познаваемы для понимания, наблюдения, не ограничиваются тератологией поведения, а особенно необходимо рассматривать влияние таких наркотиков как алкоголь, опиаты или кокаин (Day и Richardson, 1992).

Трагедия, связанная с талидомидом, демонстрирует не только воздействие психотропного препарата в пренатальный период и его проявления в виде непосредственных физиологических, неврологических, психологических нарушений, или более поздно проявляющихся, но и взаимосвязь между частотой, дозой, продолжительностью приёма и условиями, способствующими воздействию (например, бедная пища, использование больших или малых доз препарата, стресс в семье, и психиатрические болезни), что также способствует развитию тератогенных эффектов постнатально и влиянию вредных факторов окружающей среды. Опыты на животных дают некоторое основание для сравнения, особенно по физиологическим эффектам, но являются менее показательными для изучения сложных функций связанных с развитием, существующих у приматов высшего порядка и людей (например, язык, решение сложных проблем, задач, нейропсихологические функции, память) (см. Stanton и Spear, 1990, сравнение результатов моделирования на животных и на младенцев пренатального воздействия кокаина). Хотя в настоящее время всё больше и больше появляется литературы о физиологическом и поведенческом тератогенном воздействии почти каждого наркотического препарата на младенца и ребенка, связанное с материнской токсикоманией в течение беременности (см. ниже; Day, 1992; Hans, 1992; Mayes, 1992; Streissguth, 1992; Zuckerman и Frank, 1992), намного меньше существует систематизированной информации о влиянии наркотических препаратов на репродуктивные функции семьи и о взаимодействии между эффектами пренатального воздействия препарата на развитие и воспитание. В следующем разделе, мы рассмотрим то, что известно об эффектах алкоголя, героина, марихуаны, и кокаина в период эмбрионального развития и в более поздние периоды, а также о влиянии на поведение и развитие. В следующем обзоре, мы также обсудим, влияние токсикомании на социальную обстановку.

НЕЙРОТОКСИКОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Существует много информации о непосредственных и долгосрочных эффектах пренатального воздействия алкоголя, героина, марихуаны и кокаина, но важно обратить внимание, на то, что злоупотребление каждым из этих агентов часто сопровождается и влиянием других факторов, которые отражаются на эмбриональном здоровье, и в результате мы видим больного младенца с определёнными тератологическими эффектами от какого-либо фактора. Женщины, которые являются хроническими алкоголиками, часто принимают героин, марихуану или кокаин, не только не в состоянии заботиться о своём будущем здоровье во время беременности, но и уже имеют достаточно плохое здоровье, чтобы ставить под угрозу рост и благосостояние зародыша. Таким образом, у этих беременных женщин существуют много осложнений, обусловленных приёмом наркотиков и алкоголя, которые протекают в виде преждевременных родов и рождением детей с задержкой развития или с весом несоответствующем гестационному возрасту (ВНГВ). Особенности ухода за недоношенными или ВНГВ детьми хорошо систематизированы, так как эти младенцы часто имеют нестабильные состояния и в случае, неблагоприятных условий окружающей среды, при принятии наркотических препаратов, трудно поддаются реабилитации (Watt, 1990; Watt и Strongman, 1985). Также, токсикомания часто формирует окружение, в котором существует много факторов риска для здоровья младенцев. Эти факторы включают в себя нищету, бездомность, ранние истории злоупотребления наркотиками, случаями постоянного насилия и разнообразной токсикомании с отсутствием опеки со стороны родителей и служб социального обеспечения.

ПРЕНАТАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ

Учения о тератогенных эффектах влияния алкоголя в пренатальный период продолжаются много лет, начиная с первых сообщений об алкогольном синдроме плода (АСП) (Jones и Smith, 1973; Jones и др, 1973). Алкоголь действует непосредственно как прямой нейротератоген, вызывающий не только характерные изменения со стороны лицевого черепа, но также затрагивающий рост и функции структур головного мозга через известные механизмы (Goodlett и West, 1992; Schenker и др, 1990). В младенчестве, АСП характеризуется (a) задержкой внутриутробного развития плода, с последующим постнатальным отставанием в весе и/или в росте; (b) наличием характерных дисморфологических признаков со стороны лицевого черепа; (c) нарушением в центральной нервной системе, включая микроцефалию, отставание в развитии, гиперреактивность, нарушения концентрации внимания, интеллектуальные задержки, трудности в учёбе, и в некоторых случаях, судороги (Claren и Smith, 1978; Smith, 1982). Характерные лицевые аномалии включают в себя микрофтальмию, укорочение глазных щелей, тонкую верхнюю губу, гипоплазию средней части лица и уплощение затылка. Детям, в анамнезе которых присутствует внутриутробное влияние алкоголя, имеющих любой характерное физическое проявление и/или центральную дисфункцию нервной системы, ставят диагноз алкогольный синдром плода (Claren и Smith, 1978). Даже в отсутствии АСП, младенцы, рожденные от матерей-алкоголиков характеризуются значительным ухудшением умственного развития, наличием врожденных аномалий, и малым весом при рождении (Aronson и др, 1985; Day, 1992; Sokol и др, 1980). Частичное проявление АСП и присутствие эмбриональных эффектов алкоголя привело к множеству исследований, изучающих наличие или отсутствие диагностических критериев и тяжесть поражения центральной нервной системы.

В общей популяции, синдром наблюдается приблизительно у 1 или 2 живорождённых на 1000, а проявление АСП, у детей, от женщин употреблявших алкоголь, колеблется в пределах 2.5 и 10 % (Sokol и др, 1980). Прослеживается корреляция между нарушением роста и снижением интеллектуального развития (Streissguth, 1992), между более частым употреблением алкоголя и тяжёлыми физическими эффектами, но взаимосвязь между проявлениями доза-ответ, и продолжительностью влияния остаются существенными проблемами в изучении пренатального воздействия алкоголя (Day, 1992; Streissguth и др, 1990). Например, в одном из исследований поведения новорожденного (Smith и другие., 1986), различия в оценке ориентации, на основании критериев Шкалы Оценки Поведения Новорождённого по Бразельтону (ШОПН), были связаны с неодинаковой продолжительностью воздействия алкоголя в пренатальный период, в то же время различия в автономном регулировании были связаны и с продолжительностью и с количеством принимаемого алкоголя. По другим данным, подобные отношения между пренатальным воздействием алкоголя и оценкой по ШОПН не были зарегистрированы (например, Ernhart и др, 1985).

Существуют сотни сообщений об отсроченном развитии в первые 2-3 года жизни детей с АСП, подверженных пренатально влиянию алкоголя (например, Coles и др, 1987; Gusella и Fried, 1984; O'Connor и др, 1986). Однако, значительно меньше опубликовано данных о последующих результатах в школьном возрасте и в юности (Streissguth, 1992). Coles с коллегами (1991), анализируя детей в 7 - 10 месяцев, которые были подвержены воздействию алкоголя в течении всей беременности, сообщают о снижении некоторых академических навыков, включая чтение и математику. Streissguth (1976) проанализировал 23 ребёнка в возрасте 7 лет, от матерей, употреблявших спиртные напитки во время беременности, и сравнил с 46 детьми, от матерей не употреблявших алкоголь; женщины были идентичны по социально-экономическому статусу, возрасту, образованию, национальности и семейному положению. В 7-летнем возрасте, дети от алкогольных матерей имели значительно более низкий показатель интеллекта и худшие результаты по чтению, правописанию и арифметике; и 44 % детей от алкогольных матерей по сравнению с 9 % контрольной группы имели множество показателей интеллекта, находившихся на границе с отсталым диапазоном. Также очевидны были существенные различия в росте, весе, и окружности головы. При исследовании 21 ребенка от матерей-алкоголиков по сравнению с контрольной группой, Aronson и коллеги (1985) описывают значительно большие проблемы с рассеянностью, гиперактивностью и нарушением внимания. Подобные проблемы поведения были описаны и для других когорт (например, Steinhausen и др, 1982); снижение концентрации и внимания, социальная отчуждённость, и нарушения поведения также описываются у подростков и юношей (Streissguth и др, 1991).

ПРЕНАТАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НАРКОТИКОВ

В отличие от подвергнутых влиянию алкоголя, новорожденные, выношенные в условиях применения матерью опиатов (героина или метадона), в свою очередь сами пассивно употребляли наркотик, что характеризовалась признаками в первые дни и недели после рождения (Desmond и Wilson, 1975). Многочисленные исследования также подтверждали пренатальное влияние опиатов на снижение веса и окружность головы (Finnegan, 1976; Hans, 1992; Jeremy и Hans, 1985; Kaltenbach и Finnegan, 1987; Wilson и др, 1981). Подобные результаты моделировались на животных, самки которых были подвержены воздействию других веществ, типа алкоголя или табака и также было обнаружено оказание наркотического эффекта на эмбриональный рост (Zagon и McLaughlin, 1984). Влияние опиатов в пренатальный период, также вносит большой вклад в развитие синдрома внезапной смерти (СВС) у младенцев. В некоторых работах показано увеличение СВС в 8 раз, у младенцев подверженных влиянию опиатов (Finnegan, 1979; Hans, 1992; Rosen и Johnson, 1988; Wilson и др, 1981).

При исследовании нейроповеденческих особенностей наблюдается повышенная возбудимость и гиперактивность (Jeremy и Hans, 1985; Marcus и Hans, 1982; Strauss и др, 1976). Наблюдаются нарушения сна, гипертонус мускулатуры и задержка темпов моторного развития (вздрагивания, судороги). Подверженные влиянию опиатов, дети менее часто находятся в критических состояниях и более трудно переносят их. К концу 1 месяца жизни нейроповеденческие нарушения у большинства новорождённых снижаются (Jeremy и Hans, 1985), и это свидетельствует о транзиторных состояниях в ответ на воздействие наркотика, а не как проявление постоянной неврологической дисфункции (Hans, 1992).

После периода новорождённости, большинство исследователей описывают незначительную, и не всегда статистически достоверную, задержку развития на основании критериев Шкалы Оценки Поведения Новорождённого (1969; Hans, 1989; Hans и Jeremy, 1984; Rosen и Johnson, 1982; Wilson и др, 1981). Однако, исследования, проведённые у младенцев на 1-ом году, подверженным опиатам пренатально, описывали дальнейшее развитие проблемы в виде нарушений моторной координации, гипервозбудимости и снижении внимания (Hans and Marcus, 1983; Hans et al., 1984). Эти состояния и нарушения в моторной координации представляют собой трудности даже для взрослого человека, не принимающего наркотики и находящегося в благополучной социальной среде, и тем более заставляют задумываться о младенце, который находится в окружении родителя, принимающего опиаты, и испытывающего состояние одурманивания (Hans, 1992).

Дальнейшие исследования были проведены путём сравнения детей, подверженных влиянию опиатов, с детьми, не испытавшими это воздействие, и сообщают о различиях в познавательной сфере (Kaltenbach и Finnegan, 1987; Strauss и др, 1976; Wilson и др, 1979). Однако поражённые опиатом дети школьного возраста характеризуются гиперактивностью, большей импульсивностью и неуравновешенностью, у них наблюдается задержка темпов моторного развития, и имеются большие трудности с задачами, требующими сосредоточенного внимания (Olofsson и другие, 1983). Также детям школьного возраста трудно сконцентрировать своё внимание по данным Hans, 1992. Последние данные описывают изменение в сексуально-диморфном поведение у мужчин, принимающих опиаты (Sandbergи др, 1990; Ward и др, 1989). Среди мальчиков, подверженных опиатам пренатально, стереотипично женское поведение, по сравнению с не подверженными опиатам мальчиками, среди девочек такой закономерности не прослеживалось. Эти результаты аналогичны проводимым опытам на мужских особях крыс, подверженных влиянию опиатов внутриутробно (Ward и др,1983).

После периода раннего детства, есть немного исследований о долгосрочных эффектах пренатального наркотического воздействия, и недостаток данных заключается в малых количествах контрольных групп сравнения или в том, что данные взяты за незначительный период времени (Hans, 1992). По результатам исследования, в юности дети, подверженные опиатам пренатально, имеют нарушения поведенческих реакций, импульсивность, легко вовлекаются в преступные действия или в раннее применение психоактивных веществ, отличаются антисоциальным поведением и прогулами школы (Bauman и Levine, 1986; Sowder и Burt , 1980: Wilson, 1989). Но в целом не ясно, насколько эти проблемы в поведении и самоконтроле являются последствиями от внутриутробного воздействия наркотиков или от совокупности факторов, приводящих к разногласию и нарушениям в семье, где применяются наркотики.

ПРЕНАТАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ МАРИХУАНЫ

После алкоголя, марихуана это наркотик, который чаще всего употребляют, в Соединенных Штатах, и подобно алкоголю, злоупотребление марихуаной различно в социально-экономических группах и слоях населения. Марихуана, также известна как гашиш, получается из верхушек соцветия растения гашиш, в котором содержится более чем 300 естественных компонентов, среди которых, по крайней мере, 61 извлечён. Из них, тетрагидроканнабинол (ТГК), или марихуана, является наиболее сильно воздействующим компонентом на психику (Налог и Koren, 1992). ТГК легко пересекает плаценту и, у частых пользователей, также сконцентрирована в грудном молоке (Blackard и Tennes, 1984; Perez-Reyes и Wall, 1982). TГК имеет сильное сходство с липидами и запасается в жировой ткани по всему организму (Kruez и Axelrod, 1973). Таким образом, однократная доза ТГК имеет период полувыведения 7 дней, но может сохраняться до 30 дней у хронических пользователей, пока не будет полностью выведена и накапливается по всему организму (Nahas, 1976).

Только от 5 до 34% женщин, сообщают об использовании ими марихуаны в течение беременности (Zuckerman, 1988). Во время беременности, TГК оказывает эффекты на животных и людей, воздействуя на гипофизарно-овариальную функцию, снижает выработку пролактина и влияет на сократимость матки (Harclerode, 1980). Однако, не наблюдается взаимосвязи между использованием марихуаны, течением беременности и весом при рождении (Fried и др, 1983). Но рождение маловесных детей наблюдается в семьях, употребляющих марихуану, с низким материальным заработком (Hing-сын и др, 1989) и данные результаты противоречивы (Zuckerman и др, 1989). Марихуана оказывает косвенный эффект на кислородонасыщение плода из-за высокого уровня угарного газа, найденного в дыме марихуаны (выше, чем в дыме сигареты (Wu и другие,1988)), что в свою очередь приводит к гипоксии плода. При длительном использовании марихуаны гипоксия плода влияет на эмбриональный рост (Zuckerman и Frank, 1992).

При употреблении марихуаны учёные сообщают о малом количестве физических аномалий (O'Connel и Fried, 1984; Rose и др, 1982), а некоторые исследователи предполагают о развитии состояния подобное АСП (Hingson и др1989; Qazi и др, 1982). В одной из работ, развитие изменений подобных алкогольному синдрому плода наблюдалось в 5 раз чаще у пользователей марихуаны. Это объясняется тем, что люди, систематически употреблявшие марихуану, также злоупотребляют алкоголем, и таким образом появляются эффекты аналогичные алкогольному синдрому плода (Fried и др, 1984). Некоторые нейроповеденческие исследования в период новорождённости указывают на снижение реакции МОПН по шкале Бразельтона, особенно на внешние, а не слуховые раздражители, при реанимации, на неконтролируемое возбуждение (Fried, 1980,1982) и более высокий переданный крик (Fried и Makin, 1987). Другие состояния у новорожденных, подвергнутых постоянному использованию матерью TГК, протекают в виде тремора и увеличения вздрагиваний в первые 7-14 дней жизни (Levy и Koren, 1992). При анализе электроэнцефалограмм детей 3 летнего возраста, прослеживается изменения в структуре сна, за счёт уменьшения фазы медленного сна (Scher и др, 1988) и снижение эффективности и качества сна (Day и Richardson. 1991).

Марихуана обнаруживается в моче младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых продолжают использовать наркотик после родов (Perez-Reyes и Walls, 1982). Однако никаких патологических изменений от этого пассивного употребления не было, но некоторые учения описывают возможные эффекты, связанные с развитием, при проникновении марихуаны через грудное молоко постнатально (Zuckerman и Frank, 1992). В одном из учений, эффект марихуаны, оказываемый через грудное молоко, на 1-ом месяце жизни выражался в виде снижения моторного развития в 1-летнем возрасте, и наблюдалась корреляция между количеством потребляемого наркотика и задержкой темпов моторного развития (Astley и Little, 1990). Изучения более старших возрастных групп немногочисленны. В одном из исследований детей 12 и 24 месяцев не было найдено ассоциации между пренатальным использованием марихуаны и множественными нарушениями развития (Fried и Watkinson, 1988). Когда эти дети были в 4-летнем возрасте, при дошкольном тестировании интеллекта было обнаружено ухудшение памяти и устной речи, что связано с частым приёмом марихуаны их матерями (более чем шесть доз в неделю). Эти результаты сравнивались с результатами контрольной группой детей, матери которых не использовали марихуану в период беременности и находились в благополучной домашней обстановке (Fried и Watkinson, 1990). В другом учении (Streissguth и др, 1989) не найдено никакой корреляции в показателях интеллекта детей в 4 года. Недостаточное количество исследований и наличие немногочисленных результатов мешает сделать заключительные выводы о том, что действительно ли пренатальное воздействие марихуаны оказывает прямой эффект на функции связанные с развитием памяти в более позднем возрасте.

ПРЕНАТАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ КОКАИНА

В отдалённых районах города, почти 50 % женщин, рожающих детей используют во время родов кокаин (Amaro и др, 1990; Osterloh и Lee, 1989). Недавнее исследования женщин из средней выборки показало, что 17% использовали кокаин в течение беременности (Frank и др, 1988). При оценке социально-экономических групп и национальностей сообщают, что 10-20 % всех младенцев подвергнуты кокаину пренатально (Chasnoff и др, 1990). Наиболее часто, младенцы подвержены пренатально кокаину, а также могут находиться под влиянием и многих других факторов риска, которые также вносят свой вклад в нарушения развития (Mayes, 1992). Эти факторы риска включают в себя алкоголь, табак, опиаты, марихуану, и амфетамины. Матери, злоупотребляющие часто кокаином, имели и другие проблемы здоровья, включая положительные титры ВИЧ – антител, наличие или отсутствие СПИД - ассоциированных болезней, что усложняло беременность чаще всего в виде преждевременных родов и ЗВУР. Эти младенцы постнатально продолжают быть подвергнуты родительской токсикомании, ими более часто пренебрегают и оскорбляют, и их родители чаще страдают депрессией, более подвержены стрессам и беспокойствам (Mayes, 1995). Любой из этих факторов может также повлиять на становление функций регулирующих внимание и пробуждение, более позднее формирование речи, и потенциально полную компетентность, связанную с развитием.

Увеличивающееся количество исследований на человеке и на моделях животного, сообщают о потенциальных, связанных с кокаином, тератогенных эффектах на развивающийся эмбриональный мозг (Dow-Edwards, 1991; Mayes, 1992; Zuckerman и Frank, 1992). В то время, как сообщения до настоящего времени были крайне неопределёнными, относительно присутствия одного или более оказываемых кокаином эффектов или определения времени или дозы влияния, есть некоторые данные о том, что кокаин может оказывать эффект на регулирование пробуждения и внимания. Кокаин и крек являются стимуляторами ЦНС, которые действуют через моноаминергические системы медиаторов, включая допамин, норадреналин и серотонин (5-HT) (Gawin и Ellinwood, 1988; Wise, 1984). Первичное ЦНС действие кокаина происходит на уровне освобождения медиатора, перераспределения, и присутствия его в синаптической щели. Кокаин блокирует перераспределение допамина, норадреналина, и 5-HT в пресинаптическом нейроне (Swann, 1990), что является процессом, прежде всего ответственным за инактивацию медиаторов. Блокирование перераспределения, оставляет больше доступного допамина, норадреналина, и 5-HT в пределах синаптической щели (и таким образом, также в периферической крови) и заканчивается усилением деятельности этих агентов в ЦНС (Goeders и Кузнеце, 1983), с оказанными их физиологическими реакциями (например, тахикардией и сужением сосудов с развитием гипертонии (см. Ричи и Грина, 1985)) и поведением (например, эйфория и увеличенная моторная деятельность). В пределах различных богатых допамином областей головного мозга, некоторые области предлобной коры (мезокортикальная система) нечувствительны к эффектам кокаина, влияющего на перераспределение допамина, тогда как полосатое тело (нигростриальная система) на 100 % чувствительно к эффекту (Hadfield и Nugent, 1983). Богатая допамином нигростриальная система проецирует от тел нейронов в чёрной субстанции на полосатое тело и возбуждает предлобную кору, хвостатое ядро, миндалину, и перегородку (Goeders и Smith, 1983; Shepherd, 1988). Каждая из этих областей вовлекается во множество основных нейропсихологических функций, включая пробуждение и относящуюся к вниманию модуляцию, регулирование беспокойства и другие эмоциональные состояния, и в укрепление основных свойств к стимуляции наркотиками (пристрастиями) взрослых людей.

В периоде эмбрионального развития головного мозга, допамин, серотонин, и норадреналин играют важные роли в определении мозговой структуры и формирования нейронов, влияя на быстрое увеличение клеток, рост нейронов, и на развитие синаптических щелей (Lauder, 1988; Mattson, 1988). Кокаин легко пересекает плаценту, так же как и гематоэнцефалический барьер, и накапливается в головном мозге в концентрациях, в 4 раза превышающих пиковые концентрации в плазме (Farrar и Kearns, 1989). Таким образом, кокаин может затронуть формирование и перестройку мозговых структур, путём синтеза и метаболизма моноаминов. Дополнительно, кокаин влияет на онтогенез медиаторных систем, и таким образом, изменяет многие важные процессы в развитии головного мозга. У опытных животных, подверженных воздействию кокаина пренатально, несколько структур, связанных с мезокортикальной деятельностью допамина, включая поясную извилину и вентральную височную область, так же как вентральное таламическое ядро, показывают существенные изменения в допаминергической деятельности по сравнению с контрольной группой (Dow-Edwards, 1989; Dow-Edwards и др, 1988). Усиление действия моноаминергических систем медиатора имеет большое значение, поскольку это может привести к нарушению нейрогенеза между затронутыми и незатронутыми областями мозга, с последующими нарушениями в синаптических связях (Lauder, 1991). Изменяя морфогенез в моноаминергическом звене медиаторов, постоянное использование кокаина внутриутробно, может неблагоприятно отразиться на вегетативной функции, изменить контроль регуляции и внимания в формирующейся нервной системе.

Оказываемый эффект кокаина на эмбриональное развитие, может также выражаться через связанные с норадреналином влияние кокаина на сосудистый тонус. Это выражается уменьшением маточно-плацентарного кровотока, тяжёлой плацентарной недостаточностью (острой и хронической), материнской гипертонией, и сужение сосудов у плода (Moore и др, 1986; Woods и др, 1987), в свою очередь, заканчиваясь состоянием относительной гипоксии плода. Кроме того, с использованием кокаина у людей, было связано развитие спонтанных абортов, преждевременными родами и выкидышами (Bingol и др,1987; Cherukuri и др, 1988; Lindenberg и др, 1991). Некоторыми исследователями сообщается о влиянии кокаина на плацентарный кровоток, что отражается на эмбриональном росте (малый вес при рождении и микроцефалия) (Fulroth и др, 1989; Hadeed и Siegel, 1989; MacGregor и др, 1987; Mayes и др, 1993a; Oro и Dixon, 1987; Ryan и др, 1987). Одно из сообщений показало, что младенцы, подверженные влиянию крека, в 3,6 раз чаще, имеют задержку внутриутробного развития, чем младенцы, рожденные женщинами не употребляющими наркотики, аналогичные по возрасту, социально-экономическому статусу, и использованию алкоголя (Cherukuri и др, 1988). К тому же, из-за эффекта оказываемого кокаином на питание взрослого человека, в соответствии с принципами охраны плода, и частым употреблением кокаина совместно с другими психоактивными веществами типа алкоголя, табака, и опиатов (Amaro и др, 1989; Frank и др, 1988), женщины, использующие кокаин во время беременности, имеют более плохое состояние здоровья, которое в свою очередь увеличивает риск нарушения здоровья и задержку внутриутробного развития у плода. Дети с задержкой внутриутробного развития и весом несоответствующим гестационному возрасту, отличаются постоянной раздражительностью и нарушением внимания в 1-ый год жизни (Watt, 1990; Watt and Strongman, 1985). Также сообщается о более высоком проценте врожденных пороков развития у младенцев, подверженных кокаину (Chasnoff и др, 1988; Isenberg и др, 1987; Teske и Trese, 1987), но при принятии во внимание других факторов, существенным остаётся только соотношения между пороками развития мочеполовой системы или спонтанными абортами, при внутриутробном употреблении кокаина (Lutiger и др, 1991).

В другие периоды детства, при изучении изменений поведения и познания, у детей, подверженных кокаину пренатально, в одних работах, главным образом, оценивались общие навыки связанные с развитием (Mayes, в прессе), в других – исследовались более определенные нейропсихологические функции типа внимания, обработки информации, или состояния параметров. При обработке объёма информации по общим навыкам, связанных с развитием, по критериям Шкалы Развития Младенцев Бейли(1969), было обращено внимание на существование немногочисленных различий между подверженными и неподверженными кокаину младенцами (Chasnoff и др,1992). Были сопоставлены группы сравнения детей, в которые входили 106 кокаин-алкоголь-подверженных 24 месячных детей, наблюдаемые с рождения, 45 малышей, подвергнутых влиянию марихуаны и / или алкоголя, но отсутствовал приём кокаина, и 77 детей, неподверженных влиянию психоактивных препаратов (Chasnoff и др, 1992). Матери младенцев в двух группах сравнения, были подобны, использующим кокаин матерям, по социально-экономическому статусу, возрасту, семейному положению, и курению табака в течение беременности. На повторных оценках, связанных с развитием, используя Масштабы Бэйли (1969) в 3, 6, 12, 18, и 24 месяца, хотя с высоким процентом отличия от контрольной группы, наблюдались существенные отклонения в умственных или в двигательных областях. Однако исследователи предостерегли, что более высокий процент от подвергнутых кокаину младенцев выиграл 2 S.D. ниже среднего (Chasnoff и др, 1992). В трёх других исследуемых группах наблюдается отсутствие корреляции, среди подвергнутых кокаину групп при изучении общих навыков, связанных с развитием в 1-ый, 2-ой, и 3-ий год жизни (например, Anisfeld и др, 1991; Arendt и др,1993; Billman и др, 1991).

Такие результаты требовали переоценки более ранних рассуждений о большой задержке, связанной с развитием, подверженных кокаином детей. Наоборот, поскольку больше детей, которые были пренатально воздействованы, было оценено в разнообразных методах исследования и в разных клинических контекстах, начинает накапливаться больше доводов об ухудшениях в определенных функциях таких, как адаптация новорожденного, параметры внимания или регуляции возбуждения, реактивности к новым условиям, и обусловленному изучению (Alessandri и др, 1993; Eisen и др, 1990; Mayes и др, 1993, 1994; Struthers и Hansen, 1992). Хотя об этих результатах, по каждой функции, сообщают теперь только в одном или двух учениях, нарушения в этих областях, потенциально делали бы нормальную восприимчивость к мерам воспитания и структурирования внимания, более важного для тех, пренатально подверженных кокаином младенцев, которые являются более реактивными и гипервозбудимыми (Mayes и др, 1994).

Исследования новорожденных, подверженных влиянию кокаина в течение 3-6-месяцев, сообщают об ухудшении таких функций, как отзывчивость, ознакомление, память на лица и реактивность к новым условиям. Anday и коллеги (1989) сообщили, что подверженные кокаину новорожденные были более реактивные к раздражающим и определённым слуховым стимулам. В период новорождённости, результаты нейроповеденческих нарушений по Шкале Оценки Поведения Новорождённого по Бразельтону (ШОПН) были противоречивы. Chasnoff и коллеги (1989) обнаружили ухудшения в ориентации, двигательном развитии и нарушении поведенческих реакций по МОПН. Напротив, Coles (1992) сообщил, что значимость ШОПН для всех младенцев упала в пределах клинически нормального диапазона, независимо от воздействия кокаина или влияния алкоголя, но не исследовало данные критерии на всех младенцах. Eisen и коллеги (1990), изучая новорождённых, анализировали мочу, которая показывала на наличие только кокаина при рождении, матери, которых отрицали наркотическое использование. Mayes и другие (1993) обнаружили существенное снижение адаптации, у подверженных кокаину младенцев, при оценке по ШОПН. Другие аспекты, относящиеся к новорожденным, не рассматривались.

Связи между допаминергической системой и рассматриваемыми механизмами, которые, вероятно, обусловливают поведенческие процессы (адаптацию) (Coles и Robbins, 1989), позволяют выдвинуть гипотезу, о том, что пренатальное влияние кокаина могло отразиться на адаптации младенца. Struthers и Hansen (1992) наблюдали нарушения когнитивной памяти у детей 7-8 месяцев, подверженных влиянию кококаина или амфетамина, по сравнению с не поражёнными младенцами. Такие же данные публикуют Alessandri и коллеги (1993), которые сообщают о задержке становления адаптации и обучения во второй половине 1-ого года жизни. Задачи памяти признания основываются частично на процессах ознакомления и, при оценке адаптации младенца к новым стимулам а не декремента внимания через какое-то время, тем не менее, требует объединенная способностей выборочно следить за новой информацией.

Mayes и коллеги (1993) при сравнении младенцев не подвергнутых влиянию кокаина пренатально, выявили, что дети, подверженные этому влиянию, более трудно переживают процесс адаптации и реагируют на изменения с большей раздражительностью. Однако, среди большинства младенцев благополучно достигших критериев адаптации, и среди тех, кто напряжённо переносил этот период, обнаруживались существенные различия между детьми подверженными действию кокаина пренатально, и младенцами не испытывающими это действие, что позволяет сделать выводы об отсутствии влияния кокаина на развитие и процессы адаптации. Таким образом, наблюдались нарушения для подгруппы подверженных кокаину младенцев, для развития начальной реактивности и избирательности на новые раздражители. Подобный факт наблюдался у старших детей и сообщалось, что, несмотря ни на какие очевидные различия в двигательных и умственных способностях по Шкале Бэйли (1969), дети, подверженные кокаину в течение 24 месяцев, имеют большие трудности, проявляющиеся в рассеянности внимания, и в то же время в самостоятельном подходе к незнакомой задаче, при оценке развития. (Hawley и Disney, 1992). Необходимо дальнейшее изучение детей в школьном возрасте, подверженных влиянию кокаина пренатально, для оценки степени нарушения реактивности, внимания и закономерности развития нового состояния для последующих исследований.

Но в противовес вышенаписанному, необходимо заметить, что трудно установить корреляцию между пренатальным воздействием кокаина и снижением внимания на дополнительные факторы, которые могли бы отразиться на развитии нейроповеденческих реакций. Помимо оказания прямого эффекта на моноаминергическую систему медиаторов в эмбриональном головном мозге, кокаин потенциально затрагивает структуры, формирующие внимание и закономерности развития и косвенно регулирует эмбриональный рост, и у людей, использование кокаина обычно сопровождается с употреблением алкоголя. Также, длительное использование матерью кокаина после родов формирует окружающую обстановку, которая может внести вклад в регулирование внимания. Взрослые, которые находятся под влиянием кокаина, меньше уделяют внимания своим детям (Bauman и Dougherty, 1983; Mayes, 1995). Эффекты кокаина отражаются на памяти и внимании, что нарушает способность родителя беспокоиться о ребенке. Чаще, на ребёнке сказывается влияние плохой компании, где используют детей для проституции, участии в преступлениях, подвергают насилию, и унижению, вследствие чего, окружающая обстановка для этих детей является часто хаотической, жестокой, и небрежной (Black и Mayer, 1980; Regan и др, 1982). Определенные результаты показали, что на формирование внимания оказывает большую роль и взаимоотношение ребёнка с матерью (Bornstein, 1985; Bornstein и Tamis-LeMonda, 1990; Tamis-LeMonda и Bornstein, 1989). Точно так же психологические/личностные факторы, которые привели взрослого человека к токсикомании, могут передаваться генетически и будущему ребёнку. Например, снижение внимания или длительные эмоциональные расстройства у взрослых, которые можно частично лечить кокаином (Khantzian, 1983; Khantzian и Khantzian, 1984; Rounsaville и др, 1982), и являются риском для генетического наследования и возникновения подобных расстройств у ребенка; среди этих нарушений особенно депрессия, оказывает своё влияние на способность взрослого человека заботиться о своём ребенке (Fendrick и другие., 1990; Field, 1995).

Таким образом, пренатальное действие алкоголя, героина, марихуаны, или кокаина может оказать влияние на развитие непосредственных или отсроченных нарушений, изменить способность к адаптации, модуляции возбуждения, уровню деятельности, или повлиять на структуры регулирующие внимание, что представляет собой большие трудности для родителей ребёнка. Кроме того, когда взрослый человек вовлечен в токсикоманию, или имеет склонности, к связанным с этим экологическим, психиатрическим, и нейропсихологическим эффектам, это может в дальнейшем испортить взаимоотношения между ребёнком и родителем, косвенно через влияние наркотиков, а также через плохое воспитание и поведение.

ВЛИЯНИЕ ПОСТНАТАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ, ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Каждый из предполагаемых эффектов, оказываемый пренатальным воздействием психоактивных веществ, в виде нейропсихологических отклонений и нарушений развития, должен рассматриваться в контексте с окружающей обстановкой, в которой употребляют наркотики и где существуют многие дети после рождения. Как уже говорилось, в мире существует много факторов риска для развития детей, особенно в окружении, где используются наркотики. Эти факторы включают в себя подверживание постоянному насилию, бездомности, бедности, беспризорности, депрессией родителей и связанной с этим психопатологией. Каждый из этих факторов, в свою очередь, влияет на оказываемое родителями, которые применяют наркотики, воспитание.

Склонность к любому веществу или состоянию, указывает на характеристики индивидуальности, на способность препятствовать этому влиянию или уступить ему, что оказывает большое значение на способности воспитать взрослым родителем своего ребенка. Кроме того, все психоактивные вещества изменяют в различной степени состояние личностного сознания, влияют на память, затрагивают регуляции, и человеком управляет желание, и может стать настолько захватывающим, что первичная цель состоит в том, чтобы снабдить себя веществом, исключая при этом, все другие жизненные аспекты. Эти изменения, вероятно, заметно влияют на способность взрослого человека поддерживать в любой момент времени отзывчивые взаимоотношения с младенцем и маленьким ребенком. Например, нейропсихологические нарушения в концентрации внимания и памяти могут иметь место при хроническом употреблении кокаина (O'Malley и др, 1992), что может повлиять на поведение, воспитание и способность поддерживать взаимоотношения с детьми.

Существуют различия в поведенческих характеристиках и характеристиках индивидуальности у взрослых людей, употребляющих психоактивные вещества, в зависимости от свойств применяемого препарата. Систематические изучения психопатологии среди пользователей веществ показывают, например, что при злоупотреблении кокаином, в отличие от опиатов, наблюдается различный спектр психологических нарушений (Khantzian, 1985). В ненормативной психиатрической группе, наркоманов присутствует больше, чем пользователей кокаина (Rounsaville и др, 1991), но родственники людей, принимающих кокаин, чаще употребляют наркотики и алкоголь, чем родственники наркоманов (Rounsaville и Luthar, 1992). Эти проблемы при лечении, в зависимости от употребляемого препарата, также затрагивает родительские чувства взрослого человека. Кроме того, наркотики, которыми злоупотребляют, заметно отличаются по их психологическим и физиологическим эффектам воздействия на пользователя, и эти эффекты, в свою очередь, дифференцированно влияют на способность взрослого поддерживать взаимоотношения с ребенком. Вещества типа алкоголя, марихуаны, героина, или успокаивающих лекарств типа “валиума” имеют тенденцию снижать настроение, тогда как стимуляторы, типа кокаина или амфетаминов вызывают ощущения эйфории и восторга. В любом случае, употребление наркотиков взрослым человеком наносит вред детским потребностям, но в одном случае происходит спад деятельности - депрессия и синдром отмены, а в другом появление непредсказуемой активности и импульсивности. Хотя различия являются не абсолютными, потому что, например, постоянные пользователи кокаина, часто испытывают депрессию, а алкоголики могут быть очень взволнованы, эффекты оказываемые на ребенка будут отличаться в зависимости от того, что родитель преобладающе подавлен или очень взволнован. Кроме того, как писалось ранее, в зависимости от количества употребляемого вещества взрослым, наркотик, может также частично изменить различные состояния, существовавшие ранее, что может быть использовано для самоизлечения (Khantzian, 1985; Khantzian и Khantzian, 1984). Эти состояния, типа депрессии или нарушений беспокойства не только несут потенциальные генетические риски для детей, но также влияют на воспитание эмоционального статуса, способности развития независимости ребенка, и терпимости родителя к агрессии ребенка.

Оказание влияния на социальный контекст очень существенно, при злоупотреблении психоактивных препаратов, что в свою очередь, косвенно сказывается на воспитании. При злоупотреблении алкоголя, главным образом страдает здоровье, и возникают психологические проблемы, но юридически применение алкоголя более приемлемо для женщин и мужчин, чем использование кокаина, героина или употребление марихуаны, потребление которых незаконно. При употреблении кокаина пользователь намного чаще вовлекается непосредственно или косвенно в преступные действия типа проституции, воровства, или наркодилерства (Boyd и Mieczkowski, 1990) и подвергает пользователя наркотиков, так же как его или ее детей, к собственному насилию и насилию к близким. Из-за этих действий, употребляющие кокаин взрослые, более вероятно, будут арестованы и заключены в тюрьму неоднократно, подвергая тем самым своих детей к многократным эпизодам родительского безнадзорства, и поселению в разные семьи, берущие на воспитание, или с другими (часто злоупотребляющие психоактивные вещества) соседями или родственниками (Lawson и Wilson, 1980). К тому же, злоупотребляющие психоактивными веществами родители часто сообщают об ощущении себя более изолированные и одинокими, с небольшим количеством друзей, родственников или ближайших знакомых, в которых они чувствовали бы поддержку и помощь (Tucker, 1979). Чувства изоляции и самоунижения могут вызывать предболезненные и постболезненные состояния, связанные с токсикоманией взрослого, но в любом случае, родители, которые испытывают изолированность и одиночество представляют собой риск возникновения для проблем в воспитании и заботе о своих детях, особенно, когда их изоляция сопровождается склонностью к психологическим последствиям. Многократные изучения формуляров лечения токсикомании документируют высокий процент безработицы, и образование ниже средне-школьного, среди женщин принимающих наркотики (Hawley и Disney, 1992). Среди этого населения, процент безработицы составил 96 % (Suffet и Brotman, 1976). Уровень насилия в семьях, где злоупотребляют наркотиками, особенно между женщинами и их супругами или среди мужского окружения, является заметно высоким и детям приходится видеть это насилие (Реган и др, 1982). Неоднократные изучения документировали заметное увеличение серьезных, часто наблюдающиеся среди нескольких поколений, ухудшении воспитания в семьях, употребляющих наркотики, что проявлялось физическими и сексуальными воздействиями, беспризорностью, отказом и размещением детей в приюты (Black и Mayer, 1980; Lawson и Wilson, 1980; Wasserman и Leventhal, 1993). Беспризорность и бездомность чаще наблюдается у детей, родители которых принимают опиаты. При анализировании детей школьного возраста, подверженных влиянию героина пренатально, только 12 % жили с их биологической матерью, 60 % жили с родственниками или с друзьями, а 25 % были усыновлены. К их первому дню рождения, так как почти половина (48 %) этих детей – младенцы, они жили далеко от их биологических матерей.

Существует немного наблюдений за отношениями между родителями и их детьми, среди которых матери употребляли психоактивные вещества, и большинство детей было вовлечено родителями в увлечение алкоголем и опиатами (Mayes, 1995). В 1985, Lief представил ряд клинических описаний взаимодействий между матерями, находящимися на лечении, их младенцами и малышами. Интерес для исследования представило снижение общения между матерью-наркоманками и их детьми, отношение к детям “как к вещи” (Lief, 1985, p. 76) и отсутствие интереса у детей на оказание им социальной помощи. Несколько работ посвящены систематическому исследованию взаимоотношений между матерями, злоупотребляющих вещества, и их младенцами. Анализируемые отношения были непостоянны и по количеству, изучаемых взаимоотношений и по аспектам взаимодействия, так как этому потенциально вредила токсикомания.

Большинство учений сообщает об ухудшениях во многих взаимоотношениях, хотя главная роль не всегда приписывалась влиянию только токсикомании. Householder (1980, цитата из Hans, 1992), описывая отношения между женщинами-наркоманками и их 3-х месячными детьми, сообщают о большей физической деятельности, меньшей эмоциональной привязанности к ребёнку, и дети находятся под менее пристальным взглядом женщин, использующих наркотики, чем у матерей не употребляющие их. Матери-наркоманки имели крайности либо полностью не заниматься ребёнком, либо наоборот быть постоянно физически навязчивыми. При изучении, женщин общавшихся с 2-6 летними детьми, среди которых находилось 15 матерей, употреблявших метадон и проходивших лечение в клинике, и группа сравнения из женщин, не принимающих опиаты, сообщалось, что матери-наркоманки командовали детьми, использовали угрозы, для наведения дисциплины, "использовали подрывной метод для привлечения к себе внимания" (Bauman и Dougherty, 1983, с. 301); матери, не увлекавшиеся наркотиками, полагались больше на позитивные методы воздействия. В этом же исследовании 2-6-летние дети, от злоупотребляющих психоактивные вещества матерей, чаще жаловались на последних и поддавались на их провокации.

Изучения манер поведения среди детей подверженных пре- и постнатально, в настоящее время немногочисленны. Goodman (1990, цитата из Hans, 1992) изучает паттерны поведения у 35 метадон-подверженных и 46 неподвергнутых годовалых младенцев. Метадон-подверженные младенцы более чаще демонстрировали неправильные и опасные манеры поведения (группа Д; Main и Solomon, 1986). Точно так же, Roach с коллегами (1989, 1991), изучая 8-13-месячных детей, пренатально подверженных кокаину, фенциклидину (ОПТРОН), героину, и/или метадону провели сравнение с идентичными по социально-экономическому статусу 41 недоношенным ребёнком, и выявили, что подверженные влиянию психоактивных веществ, малыши, более вероятно, будут ненадёжно привязаны к их матерям, тогда как большинство наркотик-неподверженных преждевременных младенцев, были надежно прикреплены к своим матерям. Кроме того, подверженные влиянию наркотиков дети показали более высокий процент нарушений норм поведения. В подобном исследовании употребления матерью алкоголя, нарушения материнских взаимодействий и принятия алкоголя матерью во время беременности, наблюдались предсказуемая привязанность в поведении годовалых младенцев.

Важно, что несколько учений подчеркнули, что, злоупотребляющие веществами матери, в отличие от групп сравнения, больше приносили вред взаимоотношениям, а множество факторов (например, сопутствующие заболевания), в дополнение к которым или вместо них была токсикомания, казалось, предопределяли плохое воспитание. Jeremy и Bernstein (1984), сообщая о взаимоотношениях когорты 17 метадон-зависимых женщин и их 4-месячных младенцев, по сравнению с 23 матерями не использующих опиаты (Bernstein и др, 1984, 1986), выявили, что только одно использование наркотиков не предсказывает материнские взаимоотношения. Вместо этого, материнские психологические и психосоциологические возможности, по измерению в соответствии с оценками материнского показателя интеллекта и полуструктурированных, диагностических психиатрических собеседований, были более прогнозирующие в исследовании материнского-младенческого взаимодействия, чем факт использования препарата. Действительно, материнское использование матерью психоактивного препарата в совокупности с другими факторами, не являлось существенным критерием для развития материнских взаимоотношений. Однако, сосуществующая психопатология матерей, которые используют психоактивные вещества вносит вклад в серьёзные нарушения во взаимоотношениях и в воспитании, по сравнению с не использующими наркотики матерями или с пользователями наркотиков, но без психической патологии. Hans и коллеги (Hans и др, 1990, докладывалось в Griffith и Freier, 1992) высказали мнение о том, что матери, использующие метадон, которые были также уличены в антисоциальном поведении, имели значительно более худшие взаимоотношения с их 24-месячными детьми чем, матери принимающие метадон, но не имеющие никакую существенную психопатологию или эмоциональные нарушения. Кроме того, последняя группа не отличалась по их взаимоотношениям, от матерей не использующих наркотиков. Такие результаты позволяют сделать выводы о том, что использование наркотика не является единственной причиной нарушений поведения наблюдаемых у женщин, а скорее всего служит маркером для некоторых прогнозируемых изменений, которые наиболее часто сопровождают токисикоманию (Mayes, 1995).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Объектом для развивающейся в настоящее время тератологии поведения является возможность определения эффектов, развивающихся вследствие пренатального воздействия веществ таких как алкоголь, героин, марихуана и кокаин. Дети, развивающиеся среди насилия, злоупотребления наркотиками, бедности, и разногласий, все больше и больше обычное явление, наблюдаемое в отдалённых районах города, и ряде случаев представляют собой опасность для неправильного развития. В то время как определенные синдромы, например связанные с материнским алкоголизмом в течение беременности легко диагностируются, то неясные результаты наблюдаются в развитии отдалённых эффектов, от влияния любого из психоактивных веществ, на познавательное и интеллектуальное развитие. Результаты, наводящие на размышления, особенно пренатального воздействия кокаина, указывают на ухудшения в наиболее основных нейро-развивающихся областях пробуждения и регуляции внимания и функций, которые лежат в основе изучения и обработки информации. Однако, обстановка окружающая ребёнка после рождения, а так же факторы такие как бедность, бездомность, насилие и некоторые нарушения воспитания, которые сопровождают токсикоманию, почти наверняка усиливают эффекты пренатального воздействия психоактивных веществ.