Домашняя

Наука

Кафедра

Студентам

Интернам

Ссылки

Контакты

47 РАССТОЙСТВА В СФЕРЕ ОБЩЕНИЯ
Rhea Paul, Ph.D.

Язык, уникальная и характерная способность человеческого разума и является наиболее уязвимой. Фактически любое нарушение в познавательной функции, особенно в период раннего развития, может затрагивать формирование языковых навыков. По этой причине, расстройства развития языка как правило сопровождают различные другие состояния. В этой главе сначала кратко будут выделены наиболее общие синдромы, в которых расстройства общения могут иметь место. А некоторые расстройства развития речи и языка, не сопровождающиеся нарушениями в других областях психики будут затем обсуждены.

СИНДРОМЫ ВКЛЮЧАЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА В СФЕРЕ ОБЩЕНИЯ

Умственная отсталость

Ограничение в навыке общения часто один из первых признаков умственной отсталости. Дети с такой проблемой часто впервые выявляются из-за их неспособности начать говорить в положенные сроки. Процесс обучения языку у таких детей вобщем сходен с нормальным, хотя могут быть выявлены некоторые различия. Многие дети с умственной отсталостью (УО) демонстрируют навыки общения которые соответствуют их уровню развития, но более половины имеют языковые навыки, меньше чем те, что ожидались бы в их возрасте в норме (Miller and Chapman, 1984). Продуктивные нарушения обычны у некотрых детей с УО, проявляющих недостатки связанные только с умственным развитием. У других имеются ограничения и восприятия и выражения (экспресии) связанные с умственным развитием .У детей с УО распространены фонологические ошибки, подобные тем ,что замечаются и при нормальном развитии, но у детей с УО ошибки более часты (Shriberg и Widder, 1990). Прагматические навыки обычно схожи у детей находящихся на подобных уровнях развития (Lahey, 1988). Два наиболее распространенных синдрома УО - синдром Дауна и синдром хрупкой Х-хромосомы - очень часто связаны с различными проблемами в развитии языка.

Нарушение Слуха

Дети с нарушениями слуха уязвимы в отношении языковых расстройств из-за недостаточного их доступа к лингвистической информации в слуховом сигнале. В то же время такие дети очень различаются по их способности к устной речи, и как Boothroyd (1982) указал: "an unaided audiogram is not a child's fate"(что можно перевести как: " безнадежная аудиограмма не предопределяет судьбу ребенка"). С усилением через слуховые аппараты, дети могут компенсировать большие или меньшие степени слуховых потерь ,и также чтобы обеспечить большую слуховую информацию пациентам, которые иначе рассматривались бы глухими используют улитковые имплантанты и тактильные приборы (Roeser, 1988). Приобретение языковых навыков детьми с ухудшенным слухом (УС) имеет ту же общую последовательность ,что и у детей с нормальным слухом, хотя этот процесс у детей с УС очень замедлен и задержки затрагивают все способы взаимодействия: артикуляцию, рецептивную и экспрессивную связь(receptive and expressive communication), и устный и письменный язык (Quigley и другие., 1977). Однако Lahey (1988) сделал вывод , что использование языка вцелом для общения - не главная проблемная область для детей с УС , а большинство их трудностей лежит в приобретении разговорных вербальных форм коммуникации. Чтение и письмо представляет особую проблему, прежде всего из-за языковой основы, необходимой для приобретения этих навыков. Средние уровни понимания при чтении для подростков с УС - третья или четвертая степень(King и Quigley, 1985; Trybus и Karchmer, 1977).

Многих детей можно обучать обходя слуховой канал с помощью языка знаков (руками). Используя этот метод, дети могут развивать быстроту и красноречие в данном языке, которые никогда не были бы доступны им посредством речи. Имеется большой спор в сообществе плохослышащих относительно роли языка знаков и языка звуков для обучения детей с серьезными нарушениями слуха. Вообще дети выучившие язык знаков развили более высокий уровень языковых навыков, чем те кто освоили речь, хотя их возможность общения может быть ограниченна теми в глухом сообществе, кто не использует язык знаков как способ коммуникации. Обучение устному языку с другой стороны, кажется высоко коррелирует с достижениями в чтении. Решение, использовать ли устный язык или язык знаков как способ общения с ребенком, имеющего серьезные УС, должно быть тщательно продуманным и принято в консультации с семьей ребенка. Глухие родители глухих детей могут чувствовать, что более важно для их ребенка быть быстрым в языке знаков и комфортно ощущать себя в глухой культуре, чем достигнуть максимального возможного уровня чтения. Для этих семей, обучение ребенка языку знаков может иметь больший смысл. Глухие дети слышащих родителей могут иметь семьи, которые считают что обучение устной речи и чтению - наиболее важная цель. Для детей в этих семьях обучение устной речи может достигаться лучше. Каждая семья должна представлять все возможные варианты, чтобы принять наиболее информированное и подходящее решение для их ребенка.

Психические Расстройства

Имеется очень высокое совпадение социоповеденческих расстройств и расстройств в сфере общения. Prizant и Meyer (1993) сообщили что более половины детей ,диагностированных с расстройствами общения имели социо-эмоциональные проблемы и проблемы поведения. Наоборот, Prizant и др. нашли ,что у двух третей детей направленных в психиатрический стационар обнаруживаются нарушения речи и языка. Giddan (1991) показал, что в 65% в психиатрических амбулаторных клиниках обнаруживаются подобные нарушения. Giddan также нашел что третья часть детей обратившихся по поводу расстройств поведения имели сопутствующие речевые и языковые трудности, и более чем две трети детей с некоторыми формами дефицита внимания, также имели нарушения языка. И как Prizant и др.(1990) показывал, что у некоторых детей с тревогой и аффективными расстройствами обнаружены недостатки языка. Быть может невозможно узнать источник этой связи. Ведет ли проблема общения к фрустрации, к созданию поведенческих или эмоциональных расстройств? Или это поведенческие/социоэмоциональные проблемы ведут к уменьшению мотивации к общению , к неспоспособности "включить" изучение правил общения или неспособности использовать язык для само- и взаимо- регуляции? Имеется ли какой-то другой основной фактор, воздействующий на оба аспекта развития ? Какой бы ни был ответ на эти вопросы, дети с языковыми проблемами уязвимы к социоэмоциональным трудностям, а дети с психиатрическими диагнозами показывают большую чем нормальной популяции распространенность языковых расстройств. Психическое расстройство наиболее последовательно связанное с трудностями в сфере общения - это аутизм, или распространенное расстройство развития (pervasive developmental disorder - PDD). Проблемы общения включающие серьезные задержки языкового развития, невозможность вербального общения, неспособность выдержать(поддержать) беседу, стереотипное и повторное использование своего особенного языка и неправильное употребление языка для социальной коммуникации - являются диагностическими критериями аутизма/PDD.Фактически все дети с аутизмом имеют некоторую форму коммуникативных расстройств, что представляет часть их синдрома. Отличие аутизма от более ограниченного расстройства языка - глобальность характера проблемы общения ребенка. Повреждается не только язык ,но и серьезно ухудшаются способность и мотивация для любых способов общения и устных ,и неустных. Хотя эти и другие альтернативные формы общения часто пробуются с аутичными пациентами, но именно их основная недостаточность в общительном навыке и мотивации препятствует использованию ими языка, так что обеспечение дополнительных каналов поступления информации обычно не заканчивалось кардинальным улучшением (см. Paul, 1987, 1995, для обзора).

Приобретенные Расстройства Функции Общения

Расстройства языка в течение развития могут быть приобретены посредством четырех типов неврологических повреждений : фокальные повреждения; повреждения связанные с эпилептическими расстройствами ; повреждения вследствие опухолей, инфекции, или радиации; и травматические повреждения мозга. Фокальные повреждения затрагивают способность говорить прежде всего, если они односторонние слева. Подобные поражения относительно редки в детском возрасте, и дети младше 10 лет имеют тенденцию почти полностью поправляться от афазий, следующих за этими повреждениями ,хотя некоторые легкие дефекты формирования языка и способностей к обучению могут сохраниться (Bishop, 1992).

Landau и Kleffner (1957) идентифицировали синдром экспрессивных( expressive) и рецептивных(receptive) языковых нарушений, сопровождаемых эпилептическими приступами ,который обычно имеет свое начало между 4 и 7годами после периода нормального развития. Причина синдрома Landau-Kleffner неизвестна, и к счастью он встречается весьма редко. В отличие от афазий, связанных с фокальными повреждениями, синдром Landau-Kleffner обычно заканчивается постоянной афазией. Также обычно страдает когнитивная функция. Лечение антиконвульсантами может помочь контролировать эпи приступы, но способность к общению не улучшится. Некоторое поведенческое и воспитательное вмешательство почти всегда оправдано.

Облучение мозга возможно в ходе лучевой терапии используемой для лечения острого лимфолейкоза (acute lymphocytic leukemia - ALL) ,это позволило значительно снизить смертность детей от этой болезни, но такое "лечение" иногда имеет нежелательное действие - порождает языковые проблемы и проблемы обучения, потерю ранее приобретенных навыков развития или эпилептические приступы (Riddle и др., 1991). Опухоли мозга также могут затрагивать функцию общения. Поражения мозга ,которые затрагивают развитие языковой функции также могут быть результатом инфекционных заболеваний, таких как менингит. Отдаленные последствия подобных повреждений могут быть от едва уловимых до различных по тяжести в зависимости от продолжительности процесса , расположения , размера и области мозга которая была поражена. Дети с подобными состояниями могут сохранить значительную часть языковой функции, но возможны нарушения, которые проявятся только при решении сложных заданий, как те что требуются в школе. Они могут иметь навыки выражения языка, относительно неповрежденными, но при этом с ослабленным пониманием. Это может оканчиваться тем, что взрослые обманываются в мнении что понимание их детьми соответствует действиям произведенным взрослыми, и расстраиваются когда ребенок "отказывается" следовать инструкциям. Диапазон тяжести этих дефектов может простираться от почти несуществующей до достаточно серьезной, чтобы кончиться диагнозом умственная отсталость.

Травматические повреждения мозга(ТПМ) могут быть фокальными по характеру, обычно включают в себя открытые повреждения головы, такие как пулевые раны. И закрытые повреждения головы такие как последствия ударов и столкновений , имеющих тенденцию вызывать диффузное повреждение, воздействуя на большие поверхности мозга. Подобно детям с приобретенными афазиями, связанными с фокальными поражениями, дети с ТПМ обоих типов часто показывают спонтанное восстановление. Russell (1993) сообщил, что результат вообще предсказывается степенью комы, отрезком времени, который ребенок проводит в помраченном состоянии сознания следующим за повреждением, и величиной периода посттравматической амнезии (ПТА).ПТА длительнее 24 часов рассматривается признаком тяжелого поражения. Возраст на момент повреждения не влияет на прогноз, и начало нарушений может быть отсрочено на длинный период времени после того, как повреждение имело место. Хотя некоторые дети сохраняют физическую инвалидность после ТМП, многие не показывают объективной физиологической симптоматики на повреждение. Существенное меньшинство таких детей переносит долгосрочную недостаточность в познавательной(когнитивной) и языковой функциях (Satz, и Bullard-Bates, 1981). Gerring and Carney (1992) сообщили что, в течение острого процесса восстановления, дети имеют тенденцию сначала быть немыми. Они могут понимать только простые команды. Первые попытки говорить часто отражают спутанное состояние, в котором ребенок находится, а также часты дизартрия или дисфлюентная речь (т.е. нарушена плавность беглость речи).Кроме того речь может быть медленной , с пораженной просодикой , и звучать таким образом монотонно и "плоско". Расстройства глотания также обычны в течение этой стадии восстановления.

Нарушения связанные с внешними факторами

Расстройства в сфере общения могут быть связаны с пренатальным воздействиям таких веществ как наркотики и алкоголь или с отклонениями поведения родителей ,а именно с жестоким обращением по отношению к детям и с пренебрежением детьми. Нарушения языка - часто лишь часть картины, наблюдаемой при фетальном алкогольном синдроме (ФАС)(fetal alcohol syndrome (FAS)) или фетальных алкогольных эффектах (ФАЭ) (fetal alcohol effects (FAEs)). Они включают замедленное развитие, слабое восприятие и понимание нового запаса слов, и прагматические трудности. Неспособность к общению детей с обнаруженными ФАС и ФАЭ связана с уровнем нарушения интеллекта.У детей с более серьезными снижениями интеллектуальной функции, часто присутствуют расстройства по типу персеверации и эхолалии (эхофразии).

У детей, которые подвергались в пренатальном периоде воздействию кокаина или других наркотиков, описаны среди прочих проявлений трудности в развитии языка(Sparks, 1993). Важно помнить, что много женщин, злоупотребляющих наркотиками в течение беременности, принимают более одного наркотика и может быть смешанное злоупотребление наркотиками и алкоголем. Последствия приема наркотиков матерью для ее способности к вынашиванию так же важны как любые биологические эффекты , которые злоупотребление способно вызывать перед родами. Насколько значимы биологические эффекты Sparks (1993) указал, что менее половины детей, пренатально подвергнутых влиянию наркотиков имеют низкий вес при рождении, преждевременные роды, внутриутробную задержку роста или маленькую окружность головы. Вместе с тем, проблемы развития у таких детей не на много отличаются от проблем тех детей , которые проживают в неблагополучных домах(семьях) , но не подвергались в пренатальном периоде влиянию наркотиков . В условиях развития навыков общения, пренатальное влияние наркотиков должно в первую очередь рассматриваться риском для развития нарушений в этих навыках .

Дети с коммуникативными и другими расстройствами развития ,как указали Knutson и Sullivan (1993),с большей вероятностью ,чем нормально развивающиеся дети, подвергаются плохому обращению.Fox и др. (1988) предположили, что ребенок с нарушениями навыков общения может меньше удовлетворять родителей и меньше вступать в контакт. Эти трудности могут предрасполагать к плохому обращению с ребенком.

Плохое обращение само по себе представляет фактор риска, способствующий развитию языковых расстройств.Gulp и др. (1991) доказали , что развитие языка особенно уязвимо в такой ситуации из-за разрыва в социальном взаимодействии, который эта ситуация влечет за собой. Coster и др. (1989) показывали, что малыши подвергавшиеся подобному обращению имели более ограниченную способность к выражению языка во время игры со своими матерями, чем дети из благополучных домов. Allen и Oliver (1982) нашли, что 4-х летние подвергавшиеся плохому обращению имели заметно более низкий языковой навык, чем такие же дети из подобного социально-экономического слоя . Lynch и Roberts (1982) показали, что дети, проживавшие в таких неблагоприятных условиях отмечали гораздо более низкий вербальный IQ относительно невербального.Fox и др. (1988) нашли, что дети с которыми плохо обращались имели ограничения в восприятии языка ,но дети к которым относились с пренебрежениями переносили еще большие задержки языка. В общем серьезное пренебрежение ребенком, кажется, больший фактор риска для ограничения навыков общения, чем плохое обращение с ребенком (Allen и Oliver, 1982; Gulp и др.1991). Однако Coster и Cicchetti (1993) указывают, что не полностью ясно, являются ли языковые проблемы, замеченные у таких детей большими тех, что ожидались бы на основе в общем угнетенных когнитивных способностей связанных с плохим обращением с ними.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕЧЕВЫЕ И ЯЗЫКОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Расстройства общения могут ,как мы видели, быть связанны с различными состояниями. Они могут происходить и в относительной изоляции. Эти более специфические расстройства речевого и языкового развития также могут широко воздействовать на способность ребенка преуспевать в социальной и учебной жизни, потому что общение является самым важным в человеческом взаимодействии. Мы исследуем два типа специфических расстройств речи, обсужденных в DSM-IV (APA, 1994) - нарушения фонологии и заикание ,и два типа языковых расстройств (обсужденных там же) - специфические языковые расстройства и селективный мутизм (мутацизм).

Специфические Расстройства Речи

ЗАИКАНИЕ

Заикание - ухудшение плавности, беглости речи, характеризуется частыми повторениями или продлениями звуков или слогов. Также могут быть другие типы нарушения беглости речи ,включая блокирование звуков, нерешительность в произнесении звуков и напряженные паузы (Perkins, 1980). Заикание обычно начинается в возрасте между 2 и 7 годами , с пиком между 3 и 4 годами. Начинается с фрагментации слогов и слов в форме легкого повторения единичных звуков или слогов, тяжелых голосовых (или вокальных) приступов и сильных артикуляционных напряжений. В начале степень дисфлуентности (нарушения беглости) речи какое-то время сильно колеблется ,таким образом это состояние неустойчиво нарушение беглости то нарастает, то через какое-то время убывает. Несмотря на подобные колебания дети не находятся в таком состоянии длительно. Они или поправляются или их состояние ухудшается. Если нарушения беглости речи продолжают быть относительно легкими, то шанс восстановления хороший. Если ребенок начинает прилагать усилия чтобы поговорить, то вероятнее всего заикание ухудшится. Если восстановление происходит, то оно обычно случается в юности, часто в течение периода полового созревания. Приблизительно 1 % заикания в детском возрасте, а в юности распространенность понижается до 0.8 %. Расстройство гораздо более распространено среди мальчиков, чем среди девочек, соотношение мальчиков к девочкам равно 3:1 (Ham, 1990).

У пациентов с хроническим заиканием, степень волнения изменяется от ситуации к ситуации и более сильно выражено, когда имеется напряжение перед общением. Стресс или беспокойство усиливают заикание, но думают что они не играют роли в этиологии. Снижение степени волнения, стресса во время разговора может уменьшить эпизоды заикания (Van Riper, 1973).Но общее лечение тревожности, включающее использование транквилизирующих средств, не стало эффективным (Ham, 1990).

Хотя раньше думали ,что заикание является заученным поведением , сегодня большинство исследователей полагают, что данная патология в своей природе имеет биологический компонент. Обнаруженные заикающиеся люди показывали ларингеальное поведение, отличающееся от такого у нормально говорящих людей, даже когда их речь очевидно быстра (Conture и др., 1985). Кажется, также бывает семейный компонент в заикании(Kidd, 1977). Риск развития данной патологии среди родственников первой степени родства более чем в три раза выше чем риск в популяции (APA, 1994).Заикание ,как сегодня полагают большинство исследователей ,имеет большое количество разнообразных причин, включающих биологическую предрасположенность, влияния и ожидаемые последствия воздействий окружающих условий, особенности характера человека(Adams, 1990).

Важно отличать заикание от нарушений беглости речи имеющих место в норме, и встречающихся обычно у маленьких детей. Дисфлуенции, случающиеся в норме, включают повтор целого слова или фразы ,например "Я хочу ,Я хочу мороженного" - и часто появляются у маленьких детей. Только если подобные нарушения сохраняются, с течением времени становятся более частыми и серьезными, приводят ребенка к тому, что он прилагает усилия при разговоре или избегает говорить, то диагноз заикание может быть установлен маленькому ребенку.

РАССТРОЙСТВА ФОНОЛОГИИ

Расстройства фонологии или артикуляции (произношения) характеризуются повреждением воспроизведения ожидаемых речевых звуков. Чтобы диагностировать специфическое нарушение фонологии, необходимо установить, что проблема - не относится к недостаточности или ненормальности интеллекта, слуха, или структуры и физиологии механизма речи. Так что, хотя нет никакой органической причины для несостоятельности , расстройство фонологии, при котором детская речь оценивается как мизартикуляция (ошибочное произношение), включает искажение звуков (например, /s/ произведен шипящим), упущения звуков (например, |up| произносится как "аh", play произносится как"pay"), и неправильные замены одного звука на другой(например, cat произносится как"dat"). Многие из таких мизартикуляций представляют процессы, которые присутствуют в речи нормальных маленьких детей (например, стирание заключительных согласных, упрощения групп согласных), но при фонологических расстройствах большинство из ошибочных произношений употребляются более часто и их использование сохраняется после периода нормального развития. При этом могут также быть особенные предпочтения и \или уклонениям от некоторых звуков или процессам упрощения звуков (Dunn и Davis, 1983; Ingram, 1976; Werner, 1981) \ и \ или перестановке или беспорядочной расстановке звуков в словах (Trantham и Pedersen, 1976) \ . Возраст ,в котором возможно распознавание расстройства, связан с тяжестью расстройства. Обычно нарушение становится очевидным в возрасте около 4 лет, когда нормальные дети становятся полностью понятными окружающим и устраняют почти все ошибки из их нормально развивающейся способности выражать звуки, меняют модели разговора. Дети младше 3 лет могут быть диагностированы с этим расстройством ,при условии, что их речь неразборчива и непонятна даже членам семьи. Более умеренные случаи могут быть не идентифицированы до тех пор пока ребенок не пойдет в школу.

Расстройства фонологии - наиболее распространенный тип проблемы общения. Edwards (1984) сообщил, что 80 % направлений в клиники, занимающиеся проблемами речи, были для расстройств артикуляции.. Hixon и др. (1980) сообщили, что 2 % детей школьного возраста имеют нарушения фонологии. Распространенность среди дошкольников выше, и оценивается в пределах от 3 до 15 %.

Характеристики речи с мизартикуляциями связаны с возрастом ребенка и тяжестью расстройства. Более юные и/или более тяжело страдающие дети могут иметь трудности, включающие широкий диапазон речевых звуков, в том числе такие как /b/, /p/, и звуки, которые приобретаются рано в процессе развития. Могут иметь место различные изменения звука ,включая опускание слогов (''nana'' вместо banana), опускание заключительных звуков (/da/ вместо doll),или оставление(опускание) звуков из сочетаний согласных ("bu'' вместо blue).Накапливаясь эти изменения могут делать речь ребенка от умеренно до очень трудной для понимания другими. Старшие дети и/или дети, которые имеют менее серьезные нарушения ,могут делать только малое число ошибок, обычно замены или стирания. Ошибки у этой группы детей будут случаться только на звуках которые приобретаются позже в процессе развития (например звуки /s/,th, hi, III, ). Ошибочные произношения гласных звуков редки при этом расстройстве.

Фонологические расстройства, конечно, могут иметь место при многих синдромах , обсужденных ранее. Они могут также случаться изолированно, но обычно они связанны со специфическими языковыми расстройствами. Shriberg и Kwiatkowski (1988) нашли, что у 75 % детей с замедленным речевым развитием (развитием на уровне дошкольников), отмечалась связь с языковыми расстройствами. Shriberg и Kwiatkowski также обнаружили, что существенное меньшинство таких детей (или с изолированными речевыми или с рече-языковыми задержками на уровне дошкольников) ,требовали продолжения специальной коррекции в течение лет их обучения в начальной школе. Они подчеркивают важность осторожной оценки и ведения детей и с изолированными речевыми и с рече-языковыми задержками. Хотя большинство таких детей "перерастает" их неразборчивую речь, некоторые продолжают нуждаться в коррекции других аспектов языка и академического развития(успеваемости).

Специфические Расстройства Языка

Некоторые виды языковых расстройств не имеют известных сопутствующих обстоятельств. Такие нарушения традиционно выявлялись исключением, то есть отсутствием других нарушений - умственной отсталости, сенсорных расстройств, неврологических повреждений ,эмоциональных проблем или депривации окружающими условиями .Термины детская афазия(childhood aphasia) или врожденная афазия ( congenital aphasia) использовались в прошлом для описания этих расстройств. Использование этих терминов возникло из убеждения прежних невропатологов, изучавших проблему, что трудности в детском обучении языку алогичны потере языка, замеченной у взрослых, перенесших приобретенные афазии. Это понятие развилось из наблюдений, что "афазичные" дети часто казались смышлеными в других направлениях и факт отсталости не был ясен. Такие дети, казалось, также имели нормальные эмоциональные связи с людьми их окружающими и в эмоциональном плане не беспокоили. Неспособность этих детей приобретать языковые навыки обычно приписывалась некоторой неврологической дисфункции, которая сопоставима с ограниченным мозговым повреждением, заканчивающимся афазией во взрослом состоянии.

Множество исследований, попытавшихся идентифицировать неврологические повреждения у детей с дефицитами языка (see Paul, 1993, для обзора), были неудачными в обнаружении мозговой структуры или функциональных различий, которые были бы обычны для всех обследованных детей или специфичны для детей с языковыми расстройствами. Нельзя сказать, что дети с расстройствами языка не имеют неврологической патологии, просто имеющееся вовлечение ЦНС не сопровождается локальными проявлениями подобными тем ,что замечены у взрослых с афазией .Вероятно происходит более распространенное вовлечение структур нервной системы , и это с трудом поддается идентификации средствами современной технологии. Конечно, новые диагностические методы, типа магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии(ПЭТ) ,довольно многообещающи для обнаружения некоторых из неврологических маркеров данного нарушения. Но пока никаких определенных результатов не было сообщено. По этим причинам, то есть, потому что языковые расстройства детей ,кажется, не имеют в качестве причины локализованные мозговые повреждения подобно афазии взрослых , и потому что никаких специфических, надежных мозговых маркеров не было идентифицировано до настоящего времени, термин афазия или дисфазия кажется слишком тяготеет к неврологическим объяснениям сомнительной ценности. Чтобы маркировать эти расстройства сейчас используются более описательные термины. DSM-IV использует термин специфическое языковое расстройство. Термин специфическая языковая недостаточность(Specific language impairment) часто сокращаемый SLI ,также обычно употребляется, чтобы маркировать эту диагностическую категорию.

Несмотря на то, что вовлечены биологические факторы, при неявном идентифицировании специфического языкового расстройства, длительно обсуждалась роль факторов внешней среды в развитии этих нарушений. В то же время часто подозревалось причиной отклоняющееся от нормы) родительское лингвистическое воспитание. Многочисленные исследователи (например, Conti-Ramsden, 1990;Leonard, 1989; Paul и Elwood, 1991; Whitehurst и др., 1988) заключили, что лингвистическое воспитание детей с языковыми расстройствами хорошо согласовывается с их языковым уровнем. Кажется, некоторые внешние факторы связаны с нарушениями языка. В эти факторы включают низкий социально-экономический статус, большой размер семьи, рецидивирующий средний отит, неустроенную домашнюю обстановку (Nelson, 1993). Кажется, что действующий механизм этих факторов - лишение слуховой или лингвистической информации (Bishop, 1987), происходящее в критической стадии языкового развития.

Точные оценки распространенности специфических расстройств трудно найти, из-за методологических различий в исследованиях (например, в подклассификациях и определениях; в сокращениях и диагностических критериях; в возрасте, поле, и других характеристиках обследованных детей). В литературе можно обнаружить широкий диапазон оценок распространенности. Хотя специфические расстройства и реже фонологических, но они все равно среди наиболее частых ограничивающих состояний , обнаруженных у школьников, наряду с несостоятельностью в обучении (United States Department of Education, 1987). Точные данные о распространенности не доступны ни для рече-языковых расстройств в общем, ни для специфических типов рече-языковых расстройств, хотя ясно, что экспрессивные языковые расстройства (т.е. расстройства только способности выражать язык) являются более частыми чем смешанные рецептивно-экспрессивные расстройства. Также известно, что языковые нарушения обоих типов более распространены среди мальчиков чем среди девочек.

Были длительные дебаты в литературе о том, показывают ли дети с расстройствами языка приобретение "отклоняющихся от нормы" паттернов - паттернов не похожих на замеченные у более юных нормальных детей - или они показывают замедленную версию нормального развития. Прежние исследования(Lee, 1966; Menyuk, 1964) сообщали, что были качественные различия в лингвистических системах нормальных детей и детей с расстройствами. Но недавнее исследование, полученное Leonard (1989), показало, что дети с расстройствами языка напоминают более юных нормально говорящих детей в общем характере их лингвистических систем и в большинстве аспектов порядка познания (приобретения языка). Эта модель остается верной пока мы рассматриваем одну определенную черту развития ,но временами, как указал Leonard (1991), дети могут быть на 1 год ниже возрастного уровня в одной группе особенностей(черт),на 1,5 года ниже в другой, на 6 месяцев в третьей ,и так далее. Результат будет таким, что полный профиль языковых навыков у ребенка с SLI не будет напоминать такового у нормального ребенка в некоторых точках развития. Это не подразумевает, что развитие языка отклоняется от нормы, а скорее что оно по некоторым направлениям асинхронно.

Насколько специфичны - специфические языковые расстройства? Дети с SLI находятся в группе повышенного риска к проблемам внимания и активности (Cantwell и др., 1979; Tallal, 1988).Также часто у таких детей имеются другие "мягкие" неврологические признаки (Benton, 1964; Eisenson, 1972). Кроме того было отмечено вовлечение различных невербальных когнитивных навыков при SLI ,включая символическую игру, классификацию, образное мышление, умственное вращение, тактильную перцепцию и словообразующую гипотезу (Johnston и Ramstad, 1978; Johnston и Weismer, 1983; Kamhi, 1981; Kamhi и другие, 1984; Rescorla and Goosens, 1992).Полученные данные привели к предположению, что такие дети могут иметь не только языковые проблемы ,но и общий дефицит представления ,затрагивающий различные виды символического функционирования. Tallal (1988) однако предостерег, что в каждом из приведенных исследований были дети с SLI,которые могли адекватно исполнять невербальные когнитивные задачи, и что иногда различия между группами не были качественными..Leonard (1987) указал, что, хотя некоторые дети с SLI имеют развитие ниже ровесников ,но такие задачи они все равно решают лучше, чем более юные дети с сопоставимыми языковыми навыками.

Leonard (1991) представил альтернативное объяснение SLI. Он заявил, что дети, которые плохо проходят языковые тесты, относительно их успехов в других областях познания, могут иметь не большее "расстройство" чем дети ,которые не могут научиться играть на скрипке. Он доказывал, что некоторые дети просто "ограниченны" в их способности к изучению языка, попадая (поскольку кто-то должен) в нижнюю область нормального распределения способности к изучению языка. Если бы это были случаи отклонения, на его взгляд ,то было бы не удивительно, что такие дети были бы также ограничены в других способностях ,связанных с символической функцией. Он упомянул понятие Гарднера (1983 ) "множественные интеллекты"("multiple intelligences"),которое предполагает, что имеется разнообразие нескольких независимых сфер функционирования интеллекта ,и что некоторые люди просто имеют большие способности в одной чем в другой. Тенденция называть языковые ограничения "препятствием"("handicap"),на взгляд Leonard's ,идет против общего мнения из-за важности лингвистических навыков для академического и профессионально-технического успеха в нашем обществе, а не из-за любой значимой неврологической или нейропсихологической патологии у людей с подобными ограничениями. Тот факт, что проблемы языка имеют тенденцию накапливаться в семьях , может быть взят для подтверждения мнения, что некоторые люди просто имеют менее оптимальные " гены языка, " и поэтому имеют меньший талант в этой области, чем другие.

Однако многие оспорили бы это объяснение. Они бы считали ,что частое совместное возникновение SLI с проблемами внимания , активности и другими "мягкими" неврологическими признаками поднимает вопросы о ее отношении к нормальному развитию.Aram (1991) доказывал, что дети с почти соответствующим возрасту уровнем понимания, но ограниченной способностью к выражению отдельных слов могли быть не замечены ,могли просто иметь языковые способности находящиеся в нижней области нормального распределения , как могли быть не замечены 3-х летние которые могли читать но не могли выражать спонтанную речь (Aram and Healy, 1988). Ясно ,что у некоторых детей с SLI присутствует определенная патология. Вопрос для исследователей и теоретиков - являются ли такие дети исключением или правилом.

В течение естественного развития SLI имеет тенденцию менять форму с возрастом. Дети с SLI, особенно с легкой-средней степенью ухудшения часто перерастают наиболее очевидные аспекты их лингвистических недостатков к концу дошкольного периода (Paul, 1993b; Scarborough and Dobrich, 1990; Tallal, 1988). Tallal (1988) предположил, что многие дети с легко-средними формами SLI "меняют диагнозы " по достижении ими школьного возраста не потому что меняется основной характер их проблемы, а просто потому что требования школьной ситуации закрепляют приобретенные языковые навыки, которые они развили медленно и с такой трудностью в течении дошкольного периода .Дефициты (недостатки), которые остаются в устном языке к школьному возрасту у таких детей часто поверхностны и проявляются только в ситуациях, требующих сложных навыков языка, типа задач рассказа и металингвистики. Но тем не менее именно такие ситуации требуются для успехов в обучении чтению, письму, записыванию и решению математических задач. Хотя не все дети с неуспеваемостью в обучении имеют SLI,но очень высокая доля детей с данным нарушением имеют неприятности в школе, особенно в обучении чтению. Как снова Leonard(1991) доказывал, развитие болезни скорее отражает ограничение языковых навыков относительно таковых в общей популяции, чем отражает специфическую патологию.Tallal (1988) предложил, чтобы языковые расстройства и неуспеваемость в обучении не рассматривались отдельными проблемами, а рассматривались бы просто различными проявлениями одной и той же проблемы в различные возрасты.

Другое противоречие в области SLI касается подтипов расстройства. Также было много дебатов в литературе по этой проблеме, но никакой определенной схемы разделения на подтипы не было установлено. Несколько схем было предложено, включая таковые у Aram и Nation (1975), Fey (1986), Naremore (1980), и Rapin и Allen (1983). Наиболее общие системы разделения на подтипы касаются разделения между расстройствами ограничивающими способность выражать язык(restricted to expressive language) ,и теми что включают и способность воспринимать и способность выражать(reception and expression). Этот принцип классификации используется в DSM-IV (APA, 1994). Однако, эта схема принята не всеми. Curtiss и Tallal (1985),например, сообщали, что модели выполнения языкового тестирования через какое-то время в продольном исследовании становились одинаковыми для детей с SLI независимо от подгруппы, в которую они были помещены. Они также не нашли никаких различий среди подгрупп в прагматических показателях. Однако на основе более современной работы (Craig and Evans, 1993)сделаны предположения, что дети с расстройствами выражения(экспрессии) языка и смешанными рецептивно-экспрессивными расстройствами различаются в прагматическом выполнении.

Некоторые результаты продолжительных исследований показывают различия в прогнозе для детей с проблемами только выражения (экспрессии) языка ,и для детей с расстройствами и восприятия и выражения (с рецептивно-экспрессивными расстройствами). Все - и Paul и Cohen (1984) и Whitehurst и Fischel (1994) сообщали, что дети только с проблемами экспрессии, но с интактными навыками понимания живут лучше, чем дети с нарушениями обеих модальностей языка. Для дошкольников только с экспрессивными языковыми проблемами риск к долгосрочным нарушениям около 20%(Paul, 1994). Для детей с нарушениями и восприятия и выражения риск постоянных проблем в устном языке и академических навыках оценивается в диапазоне от 40 до 80 % (Nelson, 1993). Более тщательное исследование детей с языковыми расстройствами разделенных на подтипы различными способами и прослеженных в течение обширных периодов времени должно привести в порядок решение этой проблемы.

Другие прогностические показатели для SLI , помимо наличия трудностей восприятия ,также были идентифицированы. Степень недостаточности является одним из показателей (Bishop и Edmundson, 1987) у более тяжело страдающих дошкольников, показывающих менее благоприятные результаты к школьному возрасту. Nelson (1993) сообщил ,что лучший прогноз при SLI связан с меньшими перинатальными проблемами, более высоким невербальным IQ и готовностью со стороны ребенка принимать участие в коллективе. Некоторые показатели оказались хорошими для предсказания результатов школьного развития у дошкольников с легко-средней SLI . Они включают показатели навыков рассказа и невербального познания (Bishop and Edmundson, 1987) .

Для детей с хроническими расстройствами легкой-средней степени ,проблемы в школьные годы имеют тенденцию уменьшаться в средних классах и концентрируются скорее на тонких(мелких) трудностях языковой организации ,чем на откровенных ошибках. Имеется тенденция вовлечения в учебные проблемы прежде всего чтения и письма. Также могут быть замечены некоторые умеренные социальные дефициты. Однако, несмотря на постоянные проблемы таких детей, большинство из них заканчивает среднюю школу, некоторые продолжают обучение в колледже, и большинство живет независимой жизнью.

Для детей с тяжелой SLI, прогноз более осторожный. Paul и Cohen (1984) изучили отсроченные результаты у детей с диагностированной в дошкольном возрасте SLI,которые в возрасте 6 лет не говорили полные предложения . К более старшему(юношескому) возрасту такие дети показывали возможность прохождения ими IQ тестов со значениям находящимися в диапазоне отсталости ,даже если в дошкольном возрасте они имели нормальное значение IQ. Проводимое интенсивное вмешательство приводило к устойчивому развитию навыков восприятия языка в течение их школьных лет ,а прогресс способности выражения(экспрессии) языка был в темпе превышающем их рост в развитии. Но все же 90% таких детей были значительно ниже нормального уровня в обоих периодах детства, и в большинстве своем требовали интенсивного специального образования в специальных классах, школах или интернатах.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЭКСПРЕССИВНОЕ ЯЗЫКОВОЕ РАССТРОЙСТВО (СПЕЦИФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ВЫРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА)

Дети со специфическим экспрессивным языковым расстройством поздно начинают говорить . Они могут и на втором году жизни не должным образом произносить их первые слова .Когда они начинают говорить, то прибавление новых слов происходит медленно. Такие дети могут и на их 3-м году жизни продолжать использовать единственное слово или телеграфное произнесение .Хотя у детей с легкими-средними нарушениями используемый запас слов имеет тенденцию достигать нормального размера к возрасту 3 лет, проблемы в различных областях синтаксиса, например в окончаниях глаголов или использовании местоимений(имеется в виду английских*) ,сохраняются в течение дошкольного периода (Paul, 1993). Использование грамматики может быть охарактеризовано упущениями слов (например, предлогов, неопределенных местоимений, или устных вспомогательных глаголов:"He sitting" вместо "He is sitting" ,*что переведется "он заседание" вместо "он сидит" или "Where we going?" вместо "Where are we going?" ,*что переведется "Где мы движение?" вместо "Куда мы идем?" ) или морфем (например,"Dad wear white shoe," "She sleep"), использованием ограниченного выбора грамматических структур (например, только настоящего времени глаголов), некорректным порядком слов (например"Car Mummy have" вместо"Mummy have car " ,*что соответственно перевелось бы "Автомобильная Мумия, имеет" вместо "Мама имеет машину" ), или использованием несоответствующих комбинаций слов или морфем ("They was reading," "two foots").Фонологические проблемы очень часто сосуществуют с медленным развитием экспрессивности (способности к выражению) языка в течение дошкольных лет. Многие из этих проблем у детей с расстройствами легкой-средней степени решатся к ранним школьным годам.

Тем не менее даже в течение школьного возрастного периода ребенок с экспрессивным языковым расстройством в использовании слов может обнаруживать трудности: в исправлении слова или '' нахождении слова " ("word-finding") и/или замене слова. Вместо употребления правильных слов (например, "стул"), ребенок с экспрессивным языковым расстройством может заменять на неправильное слово со связанным значением (например, "стол"), может использовать описание функции предмета (например, "вещь на которой сидят") ,может использовать неопределенные или общие термины (например, "вещь"), или может использовать свой собственный искусственный жаргон.

Проблемы рассказа и беседы часто сохраняются и затрагивает и устные и письменные способы выражения (Bliss, 1985; Tomblin, 1978). ). Эти дети могут испытывать недостаток способности тщательно подготовить и/или самостоятельно исправить слово (фразу), когда это требуется для ясности в беседе(Graham и др., 1983; Trantham и Pedersen, 1976). Могут быть тангенциальные или несоответствующие ответы на вопросы, ограниченный диапазон коммуникативной функции (например, запросов, императивов, вопросов) ,трудность поддержания и/или смены темы, и трудность начать общение. Многие из этих прагматических трудностей у детей с экспрессивными языковыми нарушениями из-за недостатка гибкости в языке (Lucas, 1980; Zirkelbach и Blakesley, 1985). Такие дети могут говорить резко ,грубо или невежливо, просто, потому что они не имеют доступ к полному и разнообразному диапазону лингвистических форм, используемых в нормальной беседе, не могут кодировать прагматические нюансы(to encode pragmatic nuance) формировать звучание языка соответствующими социальному контексту. Вообще формальные аспекты языка, такие как синтаксис , более серьезно поражены, чем использование языка.

Тяжесть экспрессивного языкового расстройства может находиться в широком диапазоне .Чем более тяжелое нарушение языка ,тем раньше это будет выявлено. Серьезные формы расстройства обычно очевидны к возрасту 3 лет, принимая во внимание, что более умеренные формы могут остаться необнаруженными до школьного возраста. Неврологические, психические нарушения и расстройства развития относительно чаще у детей с экспрессивным языковым расстройством и реже у детей с нарушением восприятия языка.

СМЕШАННОЕ РЕЦЕПТИВНО-ЭКСПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЯЗЫКА(СМЕШАННОЕ РАССТРОЙСТВО ВОСПРИЯТИЯ И ВЫРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА)

Дети с нарушениями развития языка почти никогда не показывают ограниченный дефицит в понимании, аналогичном афазии Вернике у взрослых. Если поражается понимание при нарушении развития ,то почти всегда есть влияние и на экспрессивную способность - способность выражать. По этой причине, DSM-IV описывает более глобальное языковое расстройство , которое не ограничено только способностью выражать язык (экспрессивной способностью) ,но также включает ухудшение понимания языка. Это упомянуто как смешанное рецептивно-экспрессивное(Р/Э) расстройство языка(смешанное расстройство восприятия и выражения языка).

Кардинальная особенность рецептивно-экспрессивного нарушения языка - некоторое ухудшения в понимании языка в сочетании со сниженной экспрессивной языковой способностью. Трудность понимания при рецептивно-экспрессивных нарушениях языка может присутствовать в нескольких или всех аспектах языка (например, словарном запасе, грамматических правилах, правописании слова, и/или употреблении языка). Впервые выявленные с этим нарушением маленькие дети напоминают детей с изолированными экспрессивными языковыми расстройствами. Потому что из-за интактных социальных навыков и способности использовать стратегии понимания, дети со смешанными Р/Э расстройствами могут показаться своим родителям "понимающими все" и имеющими проблемы только при разговоре . Так как экспрессивное нарушение может в свою очередь также легко маскировать дефициты восприятия, то осторожная оценка обоих модальностей языка необходима для правильной оценки полного диапазона дефицитов и способностей ребенка имеющего языковое расстройство.

Дети со смешанными Р/Э расстройствами имеют проблемы выражения языка очень похожие на замеченные при изолированном экспрессивном нарушении. Подобно расстройствам при более ограниченном экспрессивном ухудшении, эти дефициты меняются с течением времени. Они уменьшаются от возможности воздействия на все аспекты экспрессии (семантика, фонология, синтаксис и морфология) к сосредоточению прежде всего на фонологии, употреблении глаголов , местоимений и тщательности разработки предложений. В то время как этот процесс уподобляется замеченному при изолированных экспрессивных расстройствах, он может происходить даже более медленно у детей с Р/Э ухудшениями ,так что даже к школьному возрасту сохраняются проблемы в базисном выражении слов и предложений.

Дефициты понимания могут включать неспособность понять произношение одного единственного слова, ограниченное понимание концепций (например, времени, места, причинной связи, или отношений), или неспособность признать множественное значение слов. Некоторые дефициты словарного запаса повлекут трудности только со специфическими типами слов (например, абстрактными существительными, пространственными предлогами, или сложными глаголами). Вобщем, все, кроме наиболее тяжело страдающих детей, справятся с элементарными знаниями основного набора пунктов словарного запаса.

Понимание грамматических правил отмечено трудностью в понимании значений различных грамматических морфем (например, множественного против единственного числа, настоящего против прошлого времени). Недостаточность понимания в области правил порядка слов(или синтаксиса) проявляются трудностью понимания предложений чьи значения определяются до некоторой степени порядком слов(например , "The car was hit by the bus" против "The car hit the bus" ,*что можно перевести "Машина была ударена автобусом" против "Машина ударила автобус").Дефициты в понимании использования языка могут проявляться трудностью понимания значений сленга, форм языка вежливости или, в тяжелых случаях, паралингвистических аспектов общения (например, выражений лица, образцов интонации речи и тонов голоса).

СЕЛЕКТИВНЫЙ МУТИЗМ (=МУТАЦИЗМ=)

Селективный мутизм - отказ говорить при одном или более особых определимых коммуникативных окружающих условиях. Исторически, заикание, фонологические расстройства, и специфические расстройства языка рассматривались областью патологии речи и психолингвистикой, тогда как селективный мутизм рассматривался областью психиатрии и психологии. Это разделение остается, до некоторой степени ,и сегодня и иллюстрируется размещением селективного мутизма в DSM-IV вне секции Расстройств Общения. Однако, селективный мутизм является формой расстройства общения и важен в дифференциальном диагнозе других форм нарушения общения. Краткое обсуждение этого расстройства представлено ниже.

Как в случае с другими расстройствами общения, точные оценки распространенности селективного мутизма трудно найти хотя, как известно, это состояние является редким. DSM-IV оценивает распространенность менее чем в 1 % среди детей, замеченных в нарушениях умственного здоровья, и в общем это очень маленькая доля населения. В отличие от всех других расстройств общения обсужденных здесь, селективный мутизм, как думают, несколько более распространен среди девочек чем среди мальчиков. Обнаружено что данная патология чаще чем случайно связана с другими расстройствами речи/языка.

Это расстройство настолько редкое, что главные разновидности в симптоматологии неясны. Однако кажется, что наиболее частые проявления - это отказ говорить в школе и со взрослыми вне дома несмотря на нормальную способность разговаривать у себя дома с сибсами (родными братьями и сестрами ) и по крайней мере с одним из родителей(APA, 1987; Browne и др., 1963).

Молчание ребенка ,кажется, скорее является отказом говорить, чем неспособностью говорить, хотя, как отмечено выше, языковые расстройства связаны с этим синдромом встречаются чаще чем случайно. Несмотря на то что иногда присутствуют другие нарушения речи/языка (Cantwell and Baker, 1985; Kolvin and Fundudis, 1981), они не достаточно серьезны, чтобы объяснить недостаток речи. Вобщем обнаружено, что интеллектуальное функционирование среднее или даже выше (Browne и др., 1963; Hayden, 1980; Hesselman, 1983), хотя одно исследование обнаружило слегка более низкие показатели уровней интеллекта(Kolvin и Fundudis, 1981).

Несмотря на " отказ говорить" такие избирательно молчаливые дети обычно кажутся заинтересованными в общении , и в ситуациях, где они не будут говорить, они могут пытаться связываться, используя жесты, пантомимику, рисунки, поклоны или кивки головой, шепот, или односложные фразы (Cantwell и Baker, 1985, 1987; APA, 1987). В той окружающей обстановке, где такие дети - не молчаливы, они могут быть весьма болтливыми (Hesselman, 1983).

Расстройство обычно начинается между 3 и 8 годами, а наиболее часто в возрасте, когда ребенок идет в школу. Однако, были сообщены некоторые случаи с началом после 12 летнего возраста (Kaplan и Escoll, 1973). Среди симптомов (APA, 1987; Browne и др., 1963; Hayden, 1980; Hesselman, 1983; Kolvin и Fundudis, 1981) ,ассоциированных с селективным мутизмом, описаны - чрезмерная застенчивость, социальная изоляция, незрелость, отказ ходить в школу, черты навязчивости , беспокойство, агрессия, депрессия (и попытки самоубийства), оппозиционное поведение и моторная ригидность. Большинство пациентов с селективным мутизмом поправляются в течение месяцев или лет (APA, 1994; Kolvin и Fundudis, 1981). Улучшения обычно происходят перед возрастом 10 лет (Kolvin и Fundudis, 1981); прогноз более плохой для детей старшее 12 лет (Hayden, 1980; Kaplan и Escoll, 1973).

Биологические факторы, как думают, играют существенную роль в этиологии селективного мутизма. Однако, было обнаружено что дети с данной патологией в несколько большем риске для развития других расстройств развития(включая расстройства речи/языка, энурез и энкопрез) и для EEG незрелости. Это наводит на мысль, что биологически обоснованное расстройство развития может играть некоторую роль в этиологии селективного мутизма (Kolvin и Fundudis, 1981).

Долго считалось, что семейные и межличностные отношения играют главную роль в этиологии селективного мутизма. Некоторые исследования обнаружили ,что избирательно молчаливые дети чаще имели психически больных родителей и /или ненормальные семейные отношения (Browne и др., 1963; Hayden, 1980; Hesselman, 1983; Kaplan и Escoll, 1973: Kolvin и Fundudis, 1981). Различные сообщения упоминают о возникновении данного расстройства когда имелись изолированные семейные ситуации; по крайней мере один очень застенчивый или необщительный родитель; сломанные семьи; госпитализация (Browne и др., 1963); существенные отделения от семьи (Kolvin и Fundudis, 1981); физические травмы (Hayden, 1980) типа жестокого обращения с детьми, насилие, повреждение рта; чрезмерно сильная привязанность к матери. Поскольку, осторожного контролируемого исследования(careful controlled research) этого расстройства - недостаточно, то необходимы более крупные исследования с соответствующими контрастными группами перед тем как возможно будет сделать определенные заключения о роли семейных взаимоотношений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При наблюдении детей, подозреваемых в специфических расстройствах речи и языка, главная диагностическая задача состоит в том, чтобы исключить другие синдромы, с которыми проблемы речи и языка часто связаны. То есть синдромы ,которые обсуждены в первой части этой главы ,а именно глухоту или существенное ухудшение слуха, умственную отсталость, распространенное расстройство развития, аутизм, психические расстройства и коммуникативные расстройства с органическими причинами (например, расщелину неба, апраксию, церебральный паралич, или в детстве приобретенную афазию ).

Отсутствие существенного ухудшения слуха или глухоты должно быть установлено аудиометрическим исследованием и заверено врачом аудиологом. Так как легкие недостатки в слухе могут затрагивать обучение языку, важно получить полные и точные результаты чтобы ручаться, что дефицит слуха не играет роль в расстройстве. Хотя хроническая патология среднего уха иногда связана с проблемами речи и языка недавнее исследование (Gravel и Wallace, 1992; Paul и др., 1993; Roberts и др., 1991) показывает что сам по себе хронический средний отит не значительно повышает риск развития расстройства языка у детей без прочей патологии. Если родители сообщают о хроническом отите у ребенка, который в настоящем имеет расстройство общения, то приписывать проблему полностью патологии среднего уха не оправданно, и лечение отита не обязательно облегчит расстройство языка.

Умственная отсталость должна быть диагностирована посредством индивидуально назначенного стандартизованного теста на умственные способности, и также посредством стандартизированного измерения адаптивного поведения. Для детей подозреваемых в расстройствах языка, необходимо использовать невербальные тесты умственных способностей , чтобы оценить интеллектуальную способность, чтобы не наказать ребенка за языковой дефицит и получить беспристрастную оценку интеллекта .В Табл. 47.1 представлены образцы невербальных тестов (исследований) умственных способностей, которые могут использоваться в определении познавательного уровня у детей с расстройствами общения. Чтобы установить ребенку диагноз специфического речевого или языкового расстройства, он должен значительно более успешно пройти невербальный тест умственных способностей чем в языковой тест.

Органические расстройства, затрагивающие механизм речи, такие как диспраксия, дизартрия и моторная недостаточность, связанная с церебральным параличем, могут быть исключены в соответствии с физической и функциональной оценкой механизма речи (периферийная устная экспертиза). Врач занимающийся патологией речи и языка (speech-language pathologist) обычно исследует морфологию, симметрию, выравнивание черт лица. Также определяются функциональная целостность гортани, губ, языка, небно-глоточных структур и респираторная поддержка речи. Если подозревается апраксия, то также может быть исследовано качество произвольных устных движений. Если физические ограничения к формированию речи идентифицированы в ходе такой экспертизы, то может быть использована альтернативная система коммуникации - типа таблиц(дощечек) с картинками или электронного коммуникативного устройства.

Распространенное расстройство развития, аутизм и другие психические расстройства могут быть исключены обнаружением характерных психиатрических/поведенческих черт. Характерные черты для аутизма/PDD - недостаток (невербальных) социальных взаимодействий, отсутствие образной деятельности, стереотипное поведение, само-повреждающее поведение, странные ответы на воспринятую информацию и ненормальные наклонности. Языковые особенности, которые характеризуют эти расстройства, включают неправильное подражание (эхолалия); особое употребление слов или фраз с ''личным" значением; замены местоимений (высказывание " Вы " когда имеется в виду "Я"); постоянная, одержимая озабоченность одной темой беседы (например повторяемое автобусное расписание, детально изученное и постоянно подвергаемое сомнению); и повторное, неподходящее использование вопросов.

Дифференциальный диагноз между заиканием, фонологическими расстройствами ,экспрессивными языковыми нарушениями ,смешанными рецептивно-экспрессивными языковыми нарушениями и селективным мутизмом требует подробного речевого/языкового тестирования .Некоторые примеры наиболее часто используемых языковых тестов даны в Табл.47.2. Чтобы диагностировать заикание, клиницист должен установить, посредством стандартизированного тестирования, что фонологические навыки, навыки восприятия и выражения языка соответствуют возрасту. Многие дети проходят периоды возрастной дисфлуентности (возрастных нарушений беглости речи) ,и дети с языковыми расстройствами могут остаться в этом состоянии дольше чем нормальные дети ,потому что период их развития длиннее чем нормальный. Если дисфлуентность сосуществует с другими расстройствами речи и языка ,то это может задержать установление диагноза заикания до решения ряда других проблем ,затем потребуется переоценка, определяющая сохранилась ли дисфлуентность.

Фонологические расстройства диагностируются посредством стандартизированных тестирующих фонологических действий (упражнений), обычно используются процедуры ,в которых просят, детей назвать картинки или объекты, а затем расшифровывают - сравнивают исполненное ребенком ключевое слово со взрослыми стандартами произношения. Так как фонологические расстройства обычно сосуществуют с другими языковыми нарушениями ,то приемлемо устанавливать параллельный диагноз фонологического расстройства даже если присутствуют другие нарушения языка. Однако, необходимо исключить ухудшение слуха , умственную отсталость и ограничение речевых механизмов перед диагностированием специфического расстройства речи.

Чтобы диагностировать специфическое экспрессивное языковое расстройство необходимо доказать посредством индивидуально назначенных стандартизированных тестов, что и невербальные умственные способности и навыки восприятия языка значительно лучше навыков экспрессии(выражения).И снова , поскольку фонологические нарушения так часто сопутствуют экспрессивному языковому расстройству, то оба состояния могут быть диагностированы вместе.

Чтобы установить диагноз смешанного рецептивно-экспрессивного расстройства языка, снова необходимо использование индивидуально назначенных стандартизованных тестов, по которым невербальные умственные способности значительно выше чем способность и выражения и восприятия языка. Как с экспрессивным расстройством ,с Р/Э расстройствами могут сосуществовать дефициты фонологии ,которые могут быть диагностированы согласно ранее приведенными критериям.

Таблица 47.1 Примеры невербальных когнитивных тестов (оценочных систем)

Из Paul R: Языковые расстройства от детского до подросткового возраста, Оценочные системы и вмешательства. Mosby-Year Book, St. Louis, MO, 1995

Таблица 47.2. Примеры языковых оценочных методик (помогите отредактировать таблицы)

ЛЕЧЕНИЕ РЕЧЕВЫХ И ЯЗЫКОВЫХ РАССТРОЙСТВ

Важно провести тщательный дифференциальный диагноз любого расстройства общения ,чтобы решить, является ли проблема специфической речевой или языковой или является частью большего синдрома. В случае расстройств общения связанных с такими синдромами как ухудшение слуха, умственная отсталость и аутизм лечение должно быть направлено на все аспекты заболевания ребенка, а не только на таковые речи и языка.

Как только проблема общения была идентифицирована, то необходимо направить широкий диапазон вмешательств на все спровоцированные болезнью потребности ребенка, лечение коммуникативного аспекта расстройства весьма схоже, независимо от того является ли проблема специфичной для речи и для языка или является частью большей картины расстройства развития.

Метод выбора в лечении всех расстройств обсужденных в этой главе, кроме селективного мутизма, - индивидуальная или групповая (формируются маленькие группы) терапия проводимая сертифицированным врачом занимающимся патологией речи / языка (speech/language pathologist - SLP). Поскольку воспитательные и/или психические проблемы обычно связаны с этими расстройствами, то могут быть также показаны общеобразовательное обучение, обучение социальным навыкам и/или психиатрические вмешательства даже если это специфичное для общения расстройство.

Методы вмешательства по существу поведенческие. Некоторые клиницисты используют строгие оперант процедуры (operant procedures), в то время как другие предпочитают более сосредоточенные на ребенке подходы такие как косвенная стимуляция языка, или "whole language" вмешательство( *что можно перевести как "всюду язык" вмешательство) ,которое привлекает богатую коммуникативную окружающую среду(т.е. богатые для общения окружающие условия) с благоприятными возможностями для "случайного" изучения .Многие SLP занимают среднюю позицию между этими крайностями, используя благоприятные структурированные возможности игры и сосредоточенную стимуляцию, чтобы обеспечить примеры желательных форм и извлечь языковые мишени. Пока все эти методы показали эффективность в маленьких исследованиях (см. Fey,1986,для обзора), гораздо большее исследование нуждается в эффективных специфических подходах к вмешательству и переменным, которые могут быть использованы как наиболее подходящий ребенку метод.

Поскольку селективный мутизм рассматривается больше как тревожное расстройство, чем расстройство развития, то поэтому методы лечения для него несколько отличаются. Хотя некоторые авторы и предложили психодинамическую терапию для селективного мутизма, но наиболее убедительная литература придерживается поведенчески модифицированных подходов. Сообщали,что были успешными в стимуляции появления и поддержании речи у детей с селективным мутизмом следующие методы: случайное управление (т.е. положительное подкрепление вербализаций и неподкрепление для невербальных ответов), затухание стимула (т.е. постепенно расширяющиеся число людей и окружающие условия, вербализация с которыми вознаграждается), формирование речи (вознаграждаемое постепенное приближение к такой речи как шептание и изрекание) и процедуры "сотимости ответа" (потеря денег или символов (символических денег) за неразговаривание) (Labbe и Williamson, 1984).