-=:Психиатрия:=-

50. Синдром гиперактивности (СГ).
Gabrielle Weiss M.D.F.RCP (С)

Особенности этого синдрома были ярко описаны в популярной немецкой детской книжке «Питер Штрувель», написанной в 1863 году Генрихом Гофманом. В переводе на русский язык это звучит так:

Фил, ты ведешь себя как червяк, Стол - не место для гуляк!
Это сыну отец говорит
Шутки не шутит, хмуро глядит.
Мать, насупившись, кивала
Но не слова не сказала.
Но Филиппу хоть бы что
Делать будет он свое.
Лихо вертится, мешает
Ерзает и стул качает,
Ходит стул туда - сюда
Фил, ты не ребенок, ты - беда!

Кривляния Питера Штрувеля такие же, как и у всех нормальных детей, за исключением одного - он был такой все время; он все время шалил.. Большинство симптомов описываемого синдрома проявляются у всех детей, с одной лишь разницей: у детей с СГ они выражены более сильно и чаще проявляются. Совокупность симптомов образует синдром, они проявляются в течение многих лет и не являются временной реакцией на стрессовую ситуацию. Для удобства в данной работе DSM-VI (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1994) термин СГ используется взаимозаменяемо с термином гиперактивный ребенок. О том, что нет одного типа гиперактивных детей, но есть несколько сопутствующих синдромов станет более понятно по прочтении этой статьи.

Этот синдром уже более трех десятков лет привлекает внимание ученых и врачей всего мира. В настоящее время он является наиболее интенсивно изучаемым синдромом в детской психиатрии, и, наверное, также самым спорным.

Например, в период с 1957 года по 1960 по гиперактивности детей была написана 31 статья, а в период с 1977 по 1980 год эта цифра возросла до 7000. Увеличение количества публикаций по данному вопросу наблюдается и сейчас, и в результате становится невозможным написать подробную статью по всем аспектам синдрома. В данной работе отобраны наиважнейшие клинические моменты и последние исследовательские открытия. Представляет интерес размышление над причинами подобной степени исследовательской активности в данной области:

1. Проблема, рассматриваемая в данной работе является весьма распространенным явлением, особенно у мальчиков (в последнее время все чаще обнаруживают его и у девочек)

2. Дети с СГ обращают на себя внимание как в следствие их назойливого разрушительного поведения, так и в следствие неуспевания в школе. А также, в отличие от более серьезных расстройств, таких как нарушения развития, дети, страдающие СГ, выглядят нормально и временами нормально себя ведут.Это заставляет исследовать синдром тщательнее, а лечить более эффективно.

3. Исследуемый синдром является парадигмой настоящего биопсихосоциального расстройства. Он представляет клинический и исследовательский интерес для многих других профессиональных дисциплин.

4. К 1960-м годам были опубликованы многочисленные контролируемые плацебо исследования, показывающие, что стимуляторы являются высокоэффективным средством для устранения большинства симптомов синдрома. Оптимизм детальных исследований эффектов стимуляторов (Gittelman-Klein, 1987), привели также к выдвижению гипотез об основной нейрохимической причине этого расстройства. (Zametkin и Rapoport, 1987).

5. Результаты контрольных исследований, опровергнули прежнее оптимистичное мнение, что дети естественным образом избавляются от этого расстройства, входя в подростковый период. Было обнаружено, что почти половина детей не избавилась с возрастом от симптомов расстройства, у нескольких детей был отмечен риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и в период полового созревания. (Gittelman et al., 1985; Weiss и Hechtman, 1985). Лечение таких детей необходимо для предотвращения будущей академической неуспеваемости, отстранения от общества, а возможно, и криминального поведения.

Гиперактивные дети имеют плохую концентрацию внимания; трудности контролем подавления (inhibitory control), выражаемые в виде импульсивности поведения; и неуместной беспокойности. Они не раздумывая прыгают туда, куда ангелы побоялись бы ступить. Им тяжело регулировать свою активность, внимание и социальное взаимодействие для того, чтобы приспособиться к нормам отдельной ситуации. Эти особенности их характера приводят к частым проблемам, возникающих у них со взрослыми и сверстниками. В школе они учатся ниже своих возможностей (или не достигают ожидаемого для их сообразительности уровня), у большинства таких детей возникают проблемы с заучиванием материала, это связано, преимущественно, с рассеянным вниманием, плохой организацией и импульсивной познавательной манерой. Кроме того, меньшинство таких детей неспособны к обучению в связи с нарушениями чтения. У многих детей наблюдаются сопутствующие расстройства, такие как нарушения поведения или открытое неповиновение (conduct disorder и oppositional defiant disirder). Для еще меньшего количества детей характерны расстройства в виде депрессий, беспокойства или замкнутости.

Описываемая ситуация наблюдается во всех частях земного шара, и в то время как она более характерна для мужского пола, соотношение представителей мужского пола к женскому уменьшается.

Некоторые споры вокруг синдрома возникли из-за многих изменений в терминологии обсуждаемого расстройства - изменений, которые отражали исторические тенденции в концептуализации как различных этиологии так и основных особенностей синдрома. Данный синдром был описан в медицинской литературе в конце 19-го века с помощью таких терминов как «сумасшедшие идиоты», «импульсивное безумие» и «дефективная недоразвитость» (Thorley, 1984).

В 1902 году Стил (Still) дал точное объяснение, которое перекликается с современными определениями. Он назвал детей гиперактивными, неспособными концентрироваться, имеющими проблемы с успеванием в школе и непослушными. Стил (Still) характеризует таких детей как детей, обладающих «патологическими дефектами нравственности». Он заметил, что мальчики более подвержены этому, чем девочки и выдвинул две этиологии. врожденную и приобретенную.

Позже, в зависимости от исторической ситуации, синдром начали рассматривать как врожденный. Это было частично следствием пандемии гриппа во время Первой Мировой Войны и эпидемии энцефалита (encephalitis lethargica). Дети, которые выжили позже всех, часто обнаруживали серьезные нарушения поведенческих норм(Ноhтап, 1922), таких же, как описывал Стил (Still), и были названы «возбужденными от рождения» (Kahn и Cohen, 1934). Lewin (1938), Великобритания, также обнаружил связь между серьезными повреждениями мозга и неугомонностью у недоразвитых детей и взрослых, и подобную корреляцию у животных, наблюдаемую в лабораторных условиях. В конечном счете гипотеза о врожденной этиологии была выдвинута Штраусом (Strauss) и соавторами (1947) в Соединенных Штатах, которые описали недоразвитых детей, отличающихся гиперактивностью, импульсивностью, персерверацией мышления и другими дефектами. Он заключил, что заторможенные дети имеют повреждения мозга, даже когда последнее не заметно. Штраус (Strauss) определил этих детей как имеющих «синдром минимального повреждения мозга».

Некоторые врачи того времени утверждали, что у ребенка нельзя обнаруживать повреждения мозга только из-за его поведения, пока это повреждение не будет явно продемонстрировано. В попытках найти компромисс между идеей о том, что расстройство, не являющееся следствием действительного повреждения мозга, обнаруживается в мозгах детей, и мыслью, что этиология является целиком приобретенной и зависит от окружающей среды (которая обвиняет, таким образом, родителей в проблемах их детей), Клеменс и Петер (Clements и Peters) (1962) ввели термин минимальная дисфункция мозга (МДМ). Этот термин приобрел широкую популярность и был одобрен, но с оговорками, доктором медицинских наук Рональдом МакКитом(Roland MacKeith, M.D.) на международной конференции в Оксфорде в 1962 году. В статье, озаглавленной «Минимальная дисфункция мозга. Концепция не принята», (1963) МакКит предупреждает, что новая терминология МДМ, хотя и является улучшением старой, включает разнотипную группу детей, которая нуждается в дальнейшей классификации. Тем не менее, термин МДМ был надолго введен в обращение, несмотря на критику.

Попытки создать более научнообоснованную и надежную классификацию начались с ICD 9 (Всемирная организация здравоохранения 1965) и DSM II (Американская психиатрическая организация 1968), когда название сменилось на гиперкинетический детский синдром. В Великобритании этим термином все еще пользуются (теперь замененным ICD 10) для определения относительно редкого нарушения всепоглощающей сверхактивности и невнимательности. Недоразвитые и/или имеющие повреждения мозга дети включены в этот диагноз, но, несмотря на практику в Соединенных Штатах, нарушения поведения, даже если они происходят довольно часто, исключают детей из вышеуказанного диагноза. Это различие между двумя странами в диагностических критериях делает сравнение многих исследований бессмысленным.

В прошлом десятилетии работа Дугласа (Douglas 1983) была посвящена исследованию того, что основа расстройства лежит в неумении осуществлять контроль над возникновением и подавлением внимания, нарушениях, которые являются более значимыми для расстройства, чем беспокойность. DSM III (Американская психиатрическая организация 1980) согласилась с новым появившимся мнением и переименовала термин на нарушение недостатка внимания с или без гиперактивности (ННВГ или ННВ) {attention deficit hyperactivity disorder). Были описаны три ключевые составляющие расстройства такие как невнимательность, импульсивность и беспокойность. Позднее акцент стало ставиться на недостаточном контроле подавления эмоций - особенно на неспособности подавить ответную реакцию основной трудности детей с ННВГ (Barkley, 1994, Quay, 1988). Во многих исследованиях было обнаружено, что эта проблема тесно связана с гиперактивностью, что отражается на диагостических критериях ННВГ в DSM IV.

Разграничение между тремя основными проблемами синдрома просуществовала недолго и DSM III R (1987) изменила терминологию на нарушение гипер активности в следствие недостатка внимательности (опять сделав беспокойность основной проблемой нарушения), (Поррино и др., 1983 (Porrino et al.)), а термин ННВ - без гиперактивности - был ликвидирован. ННВГ характеризуется 14 симптомами, из которых 8 достаточны для диагноза. Причины этого нововведения описаны в обзорной статье Кантвелла (Cantwell) в 1988 году и находятся за рамками данного исследования.

В DSM IV (1994) терминология остается прежней нарушение недостатка внимания с или без гиперактивности, и расстройство снова описывается в рамках разрушительного поведения. В этой классификации пациент может заработать диагноз, набрав 6 из 9 очков, по пунктам, относящимся к невнимательности (которые наблюдаются по крайней мере 6 месяцев и в такой степени, что они становятся несовместимыми с нормами развития) или набрав 6 из 9 очков, по пунктам, относящимся к гиперактивности/импульсивности. Когда пациент набирает достаточное количество очков, как по пунктам, относящимся к невнимательности так и по пунктам, относящимся к гиперактивной импульсивности, ему говорят, что он относится к смешанному типу ННВГ. Последняя классификация предлагает 2 возможных подтипа, один из которых относится к невнимательному поведению, а другой к гиперактивному импульсивному поведению, эти 2 типа могут легко сосуществовать вместе. Классификация подчеркивает значимость импульсивности, которая является весьма долговременным симптомом, плавно переходящим из детство во взрослость. DSM IV сгруппировала гиперактивность и импульсивность вместе как один подтип ННВГ, потому что исследования подтверждают, что они являются одним проявлением поведения.

По нескольким причинам DSM IV как диагностический инструмент увеличивает количество пациентов, получивших диагноз ННВГ, и эти пациенты - потенциальные кандидаты на терапию с применением стимуляторов Мы наблюдаем увеличение числа девочек в начальной школе и как мальчиков так и девочек подростков, которые не являются гиперактивными, не отличаются разрушительным поведением, но относятся к неуспевающим из-за невнимательности и подходят под критерий невнимательности типа ННВГ. Этот факт, совместно с созданием терминологии, подходящей и для взрослых, привел к увеличению числа пациентов, подходящих под данный диагноз и тех, кому могут быть выписаны стимуляторы По последним данным DSM IV, количество поставленных диагнозов ННВГ увеличилось на 24% (Lahey 1994) без учета диагнозов, поставленных взрослым.

Резюмируя эту историческую сводку о терминологиях нарушений, вытекает следующее: (а) это нарушение было замечено более 100 лет назад (Ъ) изменения терминологии отразили изменения концепций этиологии и основных вытекающих проблем синдрома и (с) различия в критериях, используемых в Великобритании и США затруднили сравнение исследований, проводимых двумя странами, по данному предмету.

Цифры о распространенности ННВГ сильно расходятся не только между странами, но даже в пределах одной страны В Великобритании одно исследование показало, что 1 из 1000 детей имеет гиперкинетическую реакцию с детства (Rutter et al, 1970) в то время как в США была приведена цифра в 20% (Huessy, 1967). Эти различия обусловлены не реальными отличиями в степени распространенности, а важными методологическими различиями между исследованиями в той или иной стране, например:

1. Различия в используемых терминологиях, приводящие к добавлению различных типов детей.

2 Использование в некоторых исследованиях рейтинговых шкал для определения распространенности. Произвольный выбор точки окончания, например 115 или 2 SD выше значения, окажет весомое влияние на результаты (При выборе точки окончания следует помнить, что мы не имеем дело с обычной кривой распределения (Shapiro и Garfinkel 1986))

3. Разница в количестве источников информации, необходимых для постановки диагноза. Например, если для установления диагноза необходимы родители, учителя, ребенок и его или ее врач, то цифра распространенности будет значительно ниже. (Lambert et al, 1978). В отличие от этого, если для установления определенного синдрома, такого как гиперактивность, требуется единственный источник информации, то у 58% мальчиков обнаруживаются отклонения от нормы (Lapousse и Monks 1958). (Последний случай показывает, что родители и учителя имеют тенденцию видеть в детском поведении раздражающие факторы.)

4. Включение в некоторые исследования распространенности требования о том, что синдром ННВГ повсеместный. Это означает, что он присутствует в более чем одной ситуации (например, и дома, и в школе).

5. Различия в возрасте детей, приведенные в различных исследованиях.

В последнем подробном исследовании распространенности ННВГ, проведенном Оффордом и соавторами «Изучение здоровья детей Онтарио» (Szatman et al 1989 а и b), подведен итог 11 работам по изучению распространенности. В таблице 50.1. сведены различия в возрасте детей, модели, методы диагностики, соотношения полов, зависимость от проживания городской/сельский житель, социальноэкономический статус; все из вышеперечисленного может оказывать влияние на распространенность.

Исследование, проведенное Оффордом показало, что пик распространенности составляет 8% и встречается в возрастном диапазоне 6 и 9 годами среди учеников начальных классов и ниже среди дошкольников и подростков. Подобная ситуация гораздо чаще характерна для мальчиков (9%), чем для девочек (3,3%). (Исследования, основанные на клинических случаях, выявили более высокую дифференциальную распространенность между мальчиками и девочками). В этом исследовании диагноз ННВГ наиболее часто встречался у детей 4-11 лет, а нарушение управления (conduct disorder) у подростков 12-16 лет. 40% детей и подросткам, страдающим ННВГ, также был поставлен диагноз нарушение управления (conduct disorder). ННВГ был более распространен в городской местности, нежели в сельской. Это исследование имеет ряд уникальных особенностей. Количество человек было достаточно большим для того, чтобы можно было гарантировать с 95% вероятности, что задействовано 4% населения. Для установления диагнозов были использованы многочисленные источники информации. Возрастной диапазон весьма велик (4-16 лет), также включены социально- экономические данные, включая городскую и сельскую местности.

Первые исследования (Lambert et al, 1978), проведенные для изучения различий в уровнях распространенностей, в зависимости от количества источников, которые диагностировали нарушение, показали, что когда все три определителя - родители, учителя и врачи - диагностировали нарушение, распространенность на восточном побережье Сан Франциско составила 1,2%. Соотношение было в пять раз выше, если ситуация оценивалась только одним источником из трех. Довольно похожий результат был получен, когда Скачар (Schachar) и соавторы (1981) вернулись на остров Уайт (Isle of Wight) в 1975 году, через 5 лет после проведенного Руттером (Rutter) анализа распространенности в 1970 году.(Rutter et al). Скачар обнаружил, что 2,2% из 1500 детей, на которых были заполнены анкеты, оказались повсеместно гиперактивны. 500 детей, чьи родители не сотрудничали с исследователями, составили подгруппу детей с отклонениями, гораздо большими. Следовательно, его оценка распространенности была занижена.

При тщательной проверке всех детей 2-6 классов, проводимой по Тесту Учителей Коннорс (Connors Teachers Rating Scale) при использовании структурированного интервью (Диагностическое Интервью для Взрослых и Детей, Diagnostic Interview for Children and Adults) и ряда тестов на внимательность, обнаруженный уровень распространенности составил 2,3%. Еще 3% имели ННВГ и проблемы поведения, а 3,6% только нарушения поведения, (conduct disorder) (Shapiro и Garfinkel, 1986).

Высокий уровень распространенности в исследовании Онтарио, возможно, отражает тот факт, что установление диагнозов было основано только по рейтинговым шкалам, тестам, и, в добавок, большинство детей в исследовании Онтарио были гиперактивны в какой-то одной ситуации и только 15% детей с диагнозом ННВГ имели повсеместную гиперактивность. Вэлен и Хэнкер (Whalen и Henker, 1991) предположили, что наблюдаемая ситуация более распространена в подгруппах, где предполагается низкий уровень распространенности, например, у девочек или подростков.

ННВГ - это один из трех разрушительных расстройств детства, которые причиняют боль взрослым. Он включен, наряду с нарушением повиновения и нарушением управления (conduct disorder и oppositional defiant disorder), в категории DSM — III — R и DSM - IV разрушительного поведения детей и подростков. (Таблица 50.2.)

В DSM - III - R 14 приведенных типов поведения не были сгруппированы, как это сделано в DSM - III , по трем основным симптомам: невнимательности, импульсивности и беспокойности. Упуская различия и принимая во внимание, как это сделала DSM - HI - R, то, что поведения были частью измерений, позволило включить несколько добавочных типов поведения, которые тяжело определить по любому одному из трех основных симптомов. К тому же, DSM - III — R и DSM — IV имеют преимущества в установлении степеней суровости расстройств. В DSM -IV симптомы сгруппированы по двум основным проблемам: первая относится к невнимательности, вторая к гиперактивности-импульсивности. Новая классификация выделяет категорию расстройств, относящихся только к дефициту внимания без учета гиперактивности-импульсивности, как это сделано DSM - III. Для подробного изучения классификации DSM -IV см. таблицу 50.2.(а также публикацию DSM - IV).

Наше понимание различий поведения детей с ННВГ от поведения детей с другими нарушениями приходит из многих исследований, чьи результаты основаны на групповых различиях между гиперактивными и нормальными детьми. Информация об особенностях синдрома, полученная таким образом, имеет ряд ограничений. Например, включение подгруппы, имеющей значительные отклонения, в большую группу гиперактивных детей (такую, в которой дети, которые имеют сопутствующие нарушения управления (conduct disorder) или серьезные трудности с учебой) может теоретически объяснять все различия между целой группой и соответствующей нормальной контрольной группой. В добавок ко всему, приводимые цифры для группы ничего не говорят нам об индивидуальных различиях между детьми. В конечном счете, сравнение гиперактивной группы детей с нормальной контрольной группой не может дать информацию о том, являются ли наблюдаемые различия характерными для ННВГ.

Несмотря на трудности, возникающие при интерпретации некоторых исследовательских данных, между врачами и исследователями существует компромисс по основным типам проблем, проявляемых у гиперактивных детей. Самой отличительной особенностью таких детей является то, что они постоянно испытывают беспокойство дома, в семье, в школе, в общении с учителями и сверстниками. Они встречаются с трудностями каждый раз при выполнении любой задачи, и несмотря на весьма хорошую сообразительность, плохо успевают в школе. Хотя синдром проявляет себя по-разному в зависимости от возраста, самый частый возраст для обращения за помощью лежит между 6 и 9-тью годами. Большинство исследований посвящены этому диапазону возрастов, и следовательно, больше всего мы знаем о гиперактивных детях начальной школы. Эти детям присущи следующие особенности:

1. Неуместная или избыточная активность, неотносящаяся к поставленной задаче, как правило, назойливая и раздражающая.
2. Слабая концентрация внимания.
3. Трудности в подавлении импульсов при социальном поведении и при решении познавательных задач.
4. Трудности в обхождении с другими.
5. Неуспевание в школе.
6. Низкое чувство собственного достоинства (шкалы самостоятельного рейтинга могут давать ошибочно завышенные результаты, не завышенные только в случае, если врач знает ребенка хорошо)
7. Другие, сопутствующие нарушения внешнего поведения (то есть неподчиняющееся поведение и нарушение управления (conduct disorder и oppositional defiant disorder)), неспособности к успеванию в школе, ощущения тревоги и депрессии.

Руттер (1982) указал, что гиперактивность как синдром не является понятием всеобъемлющим, и беспокойный ребенок отличается от ребенка, который бегает туда - сюда все время. Это наблюдение справедливо не только для гиперактивности, но и для выше упомянутых симптомов.

Беспокойность гиперактивного ребенка - это не сверхактивность (хотя последняя присутствует и во сне, Porrino et al, 1983), а скорее сверхзадача проявить такую активность с места, чтобы произвести ею разрушительное воздействие для всего класса. Клайн и Янг (Klein и Young, 1979) придерживаются такой точки зрения, что это комбинация высокой активности и сверхразрушительного поведения, именно это сочетание и отличает подобных детей от их нормальных сверстников.

В свой первый визит к врачу для установления наличия синдрома, ребенок может и не проявлять беспокойность. Необычно примерное поведение (оно не является обязательным для первых визитов к врачу всех гиперактивных детей) может быть результатом подавления беспокойности из-за визита к врачу и возникающей при этом тревоги. Не следует исключать наличие синдрома при первом визите, даже если симптомы не проявляются.

Беспокойность измеряется по стандартным измерительным шкалам, при прямом наблюдении, актометрами. Этими различными способами измеряют разные степени активности, которые необязательно хорошо согласуются друг с другом. Недостаток согласования между этими способами известен давно. Неудивительно, что актометры измеряя степени активности, получают данные, отличающиеся от тех, которые регистрируются наблюдателями. Однако, плохая корреляция между мнениями разных наблюдателей еще более сложная вещь. То, что учителя и родители могут не соглашаться друг с другом, не обязательно говорит о критической ситуации в школе или дома. Это может также относиться к различным уровням толерантности вполне вероятно, что дети ведут себя различно в разных ситуациях, и даже между двумя учителями по поводу одного ученика могут возникнуть разные мнения. Ребенок, страдающий ННВГ, может не выставлять напоказ свое поведение, если ему нравится учитель и стараться успевать по данному предмету, или если ему нравится предмет и легко его усваивает. С другой стороны, различные учителя могут иметь разные степени терпеливости, и тут возникает проблема. «Каждое мнение состоит из необычного ребенка * воспринимателя * установочную среду», по словам Вэлена и Хэнкера, 1991 (Whalen и Henker).

В процессе развития, беспокойность уменьшается и часто изменяется от постоянной подвижности в дошкольные годы через неспособность спокойно сидеть на стуле в начальных классах школы до суетливости в подростковом возрасте и позже во взрослой жизни. Некоторые гиперактивные взрослые «чувствуют беспокойство», даже когда это незаметно (Weiss и Hechtman 1993).

В классе трудности с сосредоточением внимания на определенном задании всегда способствуют плохой учебе в школе. Неумение сосредоточить внимание на играх, а думать о чем-то своем, способствуют утрате популярности среди подростков.

Одним из загадочных аспектов основной особенности синдрома ННВГ является его изменчивость. Учителя зачастую говорят о таких учениках, что они могут удерживать свое внимание на чем-то только несколько минут. Дневники пестрят одними и теми же записями «должен учиться слушать, должен учиться быть внимательным и усидчивым». Однако, эти же самые дети часто способно концентрироваться часами на том, что им действительно нравится, и легко им дается. Один ребенок может, например, часами рисовать милые комиксы. Другой, который не может концентрироваться ни в школе, ни при выполнении домашней работы, способен часами не отрываться от изготовления моделей электронных поездов со своим отцом. Он настолько преуспел в этом, что соревнуется со взрослыми в езде поездов, которые он сконструировал и часто выигрывает. Возможное объяснение этой «избирательности невнимательности» лежит в мотивации и удовольствии, получаемом от выполнения задачи. Гиперактивные дети обычно недостаточно уделяют внимания тем вещам, которые они считают скучными, многословными или трудными и которые не приносят им удовлетворения. Однако, имеются все основания полагать, что они не могут уделять столько внимания, сколько обычные дети, даже играя в Нинтендо (Tannock, 1993).

В лаборатории проблемы, связанные с концентрацией внимания, обычно оцениваются с помощью Теста Длительной Деятельности, ТДД (Continuous Perfomance Test). Для проверки бдительности, детей просят отвечать (нажимая на кнопки) на слуховые или визуальные стимуляторы, возникающие на заднем фоне похожих сигналов (например, буквы появляются на вращающемся визуальном экране и ребенка просят ответить, когда на экране появится буква X). Занятие однообразное и требует постоянного внимания, оно может усложняться либо увеличением скорости возникновения букв или повышением сложности требуемых заданий (например, нажать на кнопку только тогда, когда буква А следует за буквой X). Гиперактивные дети выполняют это задание намного хуже нормальных детей, делая больше ошибок по упущению (пропущенные сигналы) и ошибок нарушения (ошибочное нажатие кнопки). Последние ошибки характеризуют импульсивность, первые -плохое удержание внимания на предмете. Время реакции гиперактивных детей по ТДД дольше, чем у нормальных детей и более непостоянно. (Douglas, 1980). Таким образом, была показана корреляция между данными ТДД и способностью концентрировать внимание, но она далека от совершенства (Rapport et al, 1986). Некоторые исследователи-экспериментаторы полагают, что плохая корреляция свидетельствует о том, что ТДД не применим в клинических условиях для постановки • диагноза и остается исследовательским средством.

Отвлекаемость (отклик на внешниие раздражители) характерна для гиперактивных детей. Это качество исторически считалось одной из самых больших проблем у подобных детей, а решение проблемы заключалось в том, чтобы ребенок занимался в классе, находясь при этом в отдельной комнате внутри класса. Вэлен, 1989, (Whalen) в своем замечательным эссе об этом синдроме, говорит, что «отвлечение происходит скорее тогда, когда отвлекающие элементы являются особенно значимыми для ребенка, выступающими для него на передний план, и когда они замаскированы в задании, чем когда они являются чисто внешними раздражителями, такими, как например, слабый шум или мигающие огни» (стр.140).

Доподлинно известно, что внимание не является универсальной концепцией, оно очень зависимо от мотивации. Мирски, 1985 (Mirsky) описал 4 различных процесса (которыми могут управлять различные участки мозга) - фокусирование внимания, кодирование/манипуляция, удерживание внимания на текущей задаче и гибкость. Каждый из этих процессов оценивается в лаборатории по различным методикам-тестам. Разные дети, страдающие ННВГ, могут иметь проблемы с выполнением одного или более процессов.

Импульсивность в повседневной жизни и в выполнении познавательных заданий является повсеместной проблемой гиперактивных детей. В школе они проявляют импульсивность в работе, постоянно вертятся, создавая проблемы и себе и другим, засыпают ответами, не дослушав вопроса, а некоторые занимаются физически опасными видами деятельности, не задумываясь о последствиях. Последнее занятие приводит к многочисленным самоотравлениям, переломам костей у детей с ННВГ (Szatmari et al, 1989) и к дорожным происшествиям у подростков и взрослых (Weiss и Hechtman, 1985; Barkley, 1993).

В лаборатории импульсивность можно проверить, измеряя ошибки нарушения при помощи геста ТДД, теста Подбирания Знакомых Рисунков, ТПЗР (Matching Familiar Figures Test), а также при помощи теста Портеуса Мэйза (Porteus Maze test). В ТПЗР идет счет очков, соответствующих правильности ответов на задания, по их количеству можно судить о когнитивных функциях, и очков, соответствующих задержке мышления, их количество характеризует импульсивность. Полагают, что тест Портеуса Мэйза (Porteus Maze test) измеряет импульсивность. В целом, гиперактивным детям представляется трудным выполнение любой лабораторной задачи, требующей как подавления отклика на указанный сигнал, так и быстрой и точной реакции, например, при выборе ответа. Импульсивность в ННВГ является не только повсеместной, но и самым устойчивым симптомом при взрослении. (Weiss и Hechtman, 1993) Этот симптом наряду с агрессивным и неподчиняющимся нормам поведением является причиной неприятия больного среди его сверстников.

В своей последней работе Рассел Баркли (Russel Barkley, 1993) заявляет: «теперь я верю, что многочисленные проблемы, характеризующие ННВГ, могут быть преобразованы в одну проблему неспособности подавить отклик на внешнего раздражителя, будь то сигнал, или событие.» Баркли приводит несколько исследований, которые показывают, что гиперактивные дети выбирают такую тактику решения задач, которая уменьшает интервалы задержки, требуемые в задаче. Затем он цитирует эссе Броновски (Bronowsky, 1967), где говорится о том, что имеется единственное качество, то есть способность подавить или отложить отклик, которое способствует решению сложных познавательных задач и также является таким же атрибутом развития человека, как становление языка. Броновски заявляет о 4 способностях, появившихся в результате человеческого развития - в отличие от развития низших млекопитающих - разделение аффектов, пролонгация (пролонгирование отклика связывания раздражителя с памятью), интернализация языка и восстановление (reconstitution). Последнее является следствием интернализации языка, которая может влиять на разбитие раздражителей на компоненты и восстановление этих компонент для создание отклика. Баркли предполагает, что, возможно, из-за генетических механизмов дети с ННВГ лишены способности откладывать отклик и являются гиперподверженными к воздействию окружающей среды и ее неотложным событиям - возможно, через работу глазной лобовой коры головного мозга и связи с лимбической системой — по сравнению с нормальными детьми. Он считает, что плохая внимательноть и гиперактивность яляются вторичными явлениями этой основной причины.

В последнее время интерес со стороны многих исследователей к изучению специфических проблем взаимодействия гиперактивных детей значительно возрос. (Whalen и Henker, 1985). Благодаря этому было собрано значительное количество информации по данному вопросу. Дети, страдающие ННВГ, не пользуются популярностью среди своих сверстников, (Pelham и Bender, 1982) имеют трудности в общении с родителями, родственниками и учителями. Длительные сохранения дружеских отношений среди них редки, и эта непопулярность, которая в дальнейшей взрослой жизни может вылиться в социальную изоляцию, является еще одной повсеместной и сохраняющейся долго время характеристикой гиперактивных детей. (Weiss и Hechtman, 1993) В детстве желание поиграть с гиперактивным ребенком испытывает только младший ребенок или ребенок с выраженными подобными проблемами. Социологические опросы среди сверстников показывают, что гиперактивные дети создают проблемы, вовлекают в эти проблемы других, докучают своим сверстникам и вообще не вызывают дружеских чувств. Негативное влияние гиперактивных детей на других детей и на учителей было замечено при работе их в парах или группах нормальных детей. При совместном выполнении какой-то общей задачи, родители начинают вскоре нервничать и относиться к ребенку негативно. Ситуация радикальным образом меняется (хотя полностью не нормализуется) после того, как улучшается состояние ребенка под воздействием медикаментов, и он становится более коммуникабельным.

Трудности в обхождении с другими были изучены в ходе проведения социологических опросов и прямого наблюдения за поведением ребенка в парах с нормальными детьми, при выполнении общей задачи с родителями, в групповых ситуациях. Данные разных исследований хорошо согласуются друг с другом, что касается описания возникших трудностей. Однако, до сих пор не ясно, кроется ли причина в отсутствии социальных навыков или же в неумении их применения (то есть ребенок знает, как нужно взаимодействовать, но не может это знание применить на практике), а может и в том и в другом.

Для более подробного изучения природы социальных трудностей, возникающих у детей с ННВГ, читатель может обратиться к работе Вэлен и Хэнкера, 1992(Whalen, Henker).

Ввиду того, что в рамках данной работы не представляется возможным отдать справедливость объему работ Вэлен, Хенкера и других исследователей трудностей, связанных с дефицитом социальных навыков гиперактивных детей, укажем лишь, что основными проблемами гиперактивных детей являются, среди прочих других, высокая назойливость и раздражающее поведение, особенно, если оно агрессивно. Такой тип поведения является, возможно, самым раздражающим для окружающих и приводит к отстранению их из общества сверстников. В то время как антисоциальное поведение и переработка социальной информации являются нормальными для многих детей с ННВГ, у них возникают трудности в настройке своих ответных реакций для изменения ситуаций в ходе общения-взаимодействия. Все исследователи стремятся к более точному пониманию того, почему дети с ННВГ так быстро становятся непопулярными среди сверстников, потому что осознание этого факта поможет выбрать направление развития социальных навыков в будущем.

Совершенно невероятно то, что ребенок, которому поставлен диагноз ННВГ, может успевать в школе на уровне, соответствующем его интеллектуальным способностям. Кэнтвеллу (Cantwell et al, 1988) удалось показать, что даже когда сообразительность ребенка является нормальной, успеваемость гиперактивных детей была ниже, чем у нормальных детей. Это объясняется описанными ранее специфическими трудностями обучения, часто сопровождаемыми плохими организационными навыками, слабой логической памятью, недостаточными малыми и большими двигательными навыками (что влияет на правописание) и плохими познавательными способностями. Еще более неудачно складывается ситуация гиперактивных детей в школе, мотивация к занятиям там еще слабее, так как все их попытки не приносят желаемых результатов. Совместное влияние этих факторов проявляется в неуспевании в учебе, и как следствие в низком уровне академического образования к началу взрослой жизни.

Все исследования, посвященные этому вопросу, обнаружили, что по крайней мере клинически, гиперактивные дети отличаются низкой самооценкой. Это и не удивительно, учитывая их низкую популярность среди сверстников, постоянное наличие проблем, неудачи в школе. Конечно, в какой-то мере низкая самооценка неизбежна, но все же следует уделять больше внимания тому, как этим детям избежать ряда неудач и критики, которым они подвержены дома и в школе. Пока дети с ННВГ не испытают удовольствия, не ощутят любви, успеха, хроническое ожидание неудачи может привести к тяжелым детским депрессиям и нарушениям. При прохождении тестов по самооценке, самоуничижение приводит к тому, что дети с ННВГ оценивают себя выше, чем нормальные дети. Автор считает эти результаты артефактами измерений.

Литература, выпущенная в последние годы на тему ННВГ, пестрит сообщениями о заболеваниях, сопутствующих ННВГ, их теоретических и практических последствиях. С теоретической точки зрения, сведения о том, что более половины детей, страдающих ННВГ, также имеет и другие диагнозы, ставят вопросы о понимании расстройства. Как показали Бидерман с соавторами в последней работе, тот факт, что гиперактивные дети в большинстве своем имеют сопутствующие заболевания, может означать, что:

1. Сопутствующие заболевания являются по сути разными проявлениями одного расстройства.
2. Сопутствующие заболевания могут представлять отдельные расстройства.
3. Сопутствующие заболевания — следствие общей уязвимости.
4. Сопутствующие заболевания могут быть подтипом какого-нибудь синдрома ННВГ.
5. ННВГ может быть ранним проявлением сопутствующего заболевания.
6. ННВГ может создать риск появления других расстройств у ребенка.

С практической точки зрения, следует провести полное обследование ребенка с ННВГ для того, чтобы определить присутствие или отсутствие других заболеваний. В общем, наличие второго или третьего сопутствующего заболевания свидетельствует о более серьезной проблеме, с гораздо более серьезным диагнозом (Gittelman и Mannuzza, 1988; Weiss и Hechtman, 1993). При составлении плана лечения следует обратить внимание на все нарушения. Точное процентное соотношение детей с ННВГ, имеющих одно или более сопутствующих заболеваний, сведено в таблицу 50.4. Процентное соотношение зависит от многих факторов, таких как возраст ребенка, пол, социальноэкономический статус, болезненность родителей, а также от того, где проводится исследование, в клинике или в общественном месте.

Нарушения поведения характерны для детей с ННВГ примерно в 40% случаев или более. Степень сосуществования этих нарушений, отмеченная и врачами и исследователями, вызвала массу концептуальных споров. Как было замечено Лони (Loney), 1987, нарушения внешнего поведения можно рассматривать «независимыми, пересекающимися и взаимозаменяемыми». Те исследователи, которые считают что нарушения являются вариациями одного и того же расстройства, утверждают, что они имеют одну и ту же теоретическую основу.

Для того, чтобы рассматривать нарушения как независимые синдромы, нужно представить изначальную, общую и предсказуемую обоснованность этого утверждения. Таким образом, должны иметься различия в их этиологии или предшествующих изменениях (изначальная обоснованность), в присутствии различных других совместных симптомов, отличных от тех, которые характеризуют расстройство (общая обоснованность), в отклике на лечение и в результате (предсказуемая обоснованность). В то время как данные, полученные различными исследователями, зачастую противоречат друг другу, в нескольких работах отмечены предшествующие изменения (плохое поведение), отличающиеся от таковых в ННВГ. Разные сопутствующие синдромы характерны для ННВГ по сравнению с нарушением управления (conduct disorder), например, ухудшение способностей познания, более низкий IQ и другие нарушения развития (McGee, 1988). Наблюдается различный отклик на лечение, так как симптомы ННВГ являются более чувствительными к раздражителям, чем симптомы нарушения управления (conduct disorder), такие как агрессия и воровство. В конечном счете, исход для детей, страдающих только ННВГ, более благоприятен.

Было показано, что дети с ННВГ, чьи родители не имеют каких-либо ментальных нарушений, таких как антисоциальные разложения личности, алкоголизм, истерию, как правило, не имеют нарушений управления (conduct disorder), в то время как дети, чьи родители страдают вышеперечисленными расстройствами, имеют наряду с ННВГ нарушения различных степеней тяжести. (August и Steward, 1983) Эта мысль была подтверждена другими учеными.(Lahеу et al.,1988; Taylor et al., 1986).

Тем не менее, связь нарушений управления и неподчинения (conduct disorder и oppositional defiant disorder) с ННВГ до сих пор не ясна. Диагнозы ставятся, не устанавливая точно, имеет ли ребенок или не имеет подобное расстройство, и это затрудняет исследование наблюдаемых расстройств. Дети с ННВГ зачастую отличаются неподчиняющимся поведением, которое время от времени может обостряться, попадая под категорию «нарушение». Нельзя с уверенностью утверждать, что один только ННВГ, в отсутствие нарушений управления или неподчиняющегося поведения (conduct disorder и oppositional defiant disorder), провоцирует в будущем антисоциальное поведение - хотя количество данных, свидетельствующих в пользу этого, постоянно увеличивается. На основе всего вышесказанного можно сделать вывод, что для лучшего понимания связи между ННВГ и нарушений управления(со^ис1 disorder) в будущем дети, страдающие как одним синдромом, так и обоими синдромами вместе, должны обучаться отдельно. Во многих исследованиях, проведенных ранее, попытки дифференцировать ННВГ среди разрушительных детских синдромов, потерпели неудачу, затруднив тем самым интерпретацию результатов.

Ряд исследований, посвященный сочетанию ННВГ и нарушению неподчиняющегося поведения( oppositional defiant disorder) (ННП) показал о наличии этих двух синдромов у 35% человек. Фараон (Faraone et al, 1991) показал, что ННП - проблема наследственная; вероятность того, что родственники детей с обоими синдромами ННВГ и ННП будут иметь ННП в три раза больше, чем родственники детей, имеющих только ННВГ, и в десять раз больше, чем родственники нормальных детей.

РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ И ЧУВСТВО ТРЕВОГИ

Авторы считают, что от 15 до 75%% детей с ННВГ имеют еще расстройства настроения. Однако, многие исследователи (Gittelman et al., 1985; Weiss et al., 1985) не утверждают, что тяжелая депрессия у детей с диагнозом ННВГ случается чаще в подростковом возрасте и во взрослой жизни, по сравнению с нормальными детьми. Это расхождение во мнениях объясняется, по всей видимости, различными критериями диагноза тяжелых депрессий у взрослых, по сравнению с более мягкими формами, такими как психическая депрессия, относящаяся к низкой самооценке, часто наблюдаемой у детей с ННВГ. В добавок к этому, некоторые дети, принимающие метилфенидат, могут иметь психическую депрессию как побочный эффект. Также было отмечено, что некоторые дети, родители которых имели расстройства настроения, имели более тяжелые формы ННВГ, чем ожидалось. В конце концов, исследования семей детей с ННВГ показали, что родственники первого колена имели тяжелые формы ННВГ. (Biederman et al., 1992).

Была обнаружена связь между ННВГ и чувством тревоги в 25% случаев. Также исследователи отметили более тяжелые формы ННВГ у детей, чьи родители страдают чувством тревоги. Наличие чувства тревоги у детей с ННВГ может привести к более слабому отклику на метилфенидат (Pliszka, 1989); это утверждение, однако, не согласуется с данными Тэннока, 1989 (Tannock), который обнаружил, что клиническая эффективность была такой же, но было больше побочных эффектов.

В последнем исследовании, проводимом МакГи и Шором в 1998 (McGee и Shore), сделан вывод, что сочетание повсеместной гиперактивности и задержка в чтении на 2 года, в возрасте 11-ти лет, было указано в 62% исследований гиперактивных детей. В качестве побочных дефектов были отмечены академическая неуспеваемость и нарушения поведения. В другом исследовании (August и Garfinkel, 1989) было обнаружено, что 39% из 115 постоянно гиперактивных детей имеют сопутствующие проблемы с чтением. Для тех детей, у которых обнаружен только ННВГ, логическая память была неполноценной, тогда как у детей, не страдающих ННВГ и имеющих специфические трудности с чтением, дефект включал быстрое кодирование вербальных лингвистических раздражителей. Те дети, у которых наблюдались оба типа расстройств, имели оба типа умственных дефектов.

Некоторое время назад Бидерман (Biederman, 1992а) показал, что если специфические трудности обучения диагностируются WRAT - баллы по чтению и арифметике ниже 10 стандартных баллов полного теста IQ - это диагностирует специфические трудности с учебой у детей с ННВГ. Когда разница между тестами по чтению и полным тестом IQ была уточнена для определения трудностей обучения, это четко разделило детей с ННВГ от психически неуравновешенных детей и нормальных детей. После этого преобразования было более точно определено, что случаи, когда сочетаются специфические трудности обучения, с другими синдромами, составляют около 10-20%.

Этиология синдрома до конца не изучена. Имеются все основания полагать, что индивидуальная этиология вряд ли относится более чем к одной подгруппе детей, имеющих нарушения. Для большинства синдром представляет, вероятно, обычную возможность биологической уязвимости и взаимодействие предшествующих изменений. Если в основе его лежит дисфункция ЦНС, то природа синдрома не была изучена вплоть до настоящего времени Выражение этой гипотетической дисфункции заметно по трудностям регулятивного контроля, таким как организация переработки информации, внимания, социальных откликов и соответствующих подавлений (Douglas, 1983; Whalen, 1989).

Следует также напомнить, что в 1920-х годах этот синдром наблюдали впервые у нормальных детей, вяздоравливающих от энцефалита. (encephalitis lethargica). Однако, связи между повреждениями мозга как результата до-, при- или послеродовых событий с появлением ННВГ не наблюдалось. Прежнее мнение, составленное из некоторых исследований, о том, что существует ряд подобных несчастных репродуктивных случаев (от задержки умственного развития, целебрального паралича до гиперактивного синдрома и трудностей с обучением), не подтвердилось.

Для более детального изучения этого чрезвычайно важного вопроса читатель может обратиться к работе Кастелланоса и Рапопорта, 1992 г. (Castellanos и Rapoport)

В последнее время во многих исследованиях подчеркивается важность генетической наследственности ННВГ. Проводимое недавно исследование 570 13-ти летних близнецов показало, что генетические факторы объясняют около 50% конфликтов. (Goodman и Stevenson, 1989).

Исследования близнецов, в то время как являются очень важными по своей значимости, омрачены тем фактом, что окружающая среда одинакова для монозиготных, в большей степени, чем для дизиготных близнецов. Последние исследования усыновлений, проведенные Кадоретом и Стюартом (Cadoret и Stewart, 1991), интересно обошли эту проблему стороной. Ими было опрошено 283 приемных ребенка мужского пола и их родителей, списки криминальных и психиатрических историй биологических родителей детей были получены в агенствах усыновления. Они твердо подтвердили генетическое влияние на синдром, но не на агрессию, которая зависит от социально-экономического статуса и семейных факторов.

Семейные исследования являются третьим методом изучения генетического вклада в этиологию посредством проверки родственников первого и второго колена и сравнения снижения нарушений у родственников контрольных пациентов. Этот метод в последнее время привлекает к себе все большее внимание. Проводимые ранее исследования, которые обнаружили снижение антисоциальных разложений личности, алкоголизма и злоупотребления наркотиками у отцов и истерии у матерей, не смогли различить детей, страдающих только ННВГ и тех, кто помимо ННВГ имели нарушение управляемости (conduct disorder) Исследования, проводимые Августом и Стюартом, 1983 (August и Stewart), показали, что перечисленные выше нарушения оказывают влияние только на тех детей, страдающих ННВГ, которые имеют еще сопутствующие нарушения управления и неподчинения (conduct disorder и oppositional defiant disorder).

Проведенные позднее восьмилетние последовательные исследования Баркли (Barkley, 1990) гиперактивных детей показали, что отцы этих детей имеют значительно большее количество антисоциальных поступков, злоупотребления алкоголем, контактов с полицией, арестов, чем отцы контрольных детей. Их характеристики с работы и финансовые состояния были менее стабильными. Баркли (Barkley) заключил, что 11% отцов гиперактивных детей подходят под критерий DSM-III-R антисоциального разложения личности по сравнению с 1,6% отцов нормальных детей. Отцы детей с ННВГ и нарушением yпpaвляeмocти (conduct disorder) совершали больше антисоциальных поступков, а отцы детей, имеющих только ННВГ, проявили тем не менее более антисоциальное поведение, чем отцы нормальных контрольных детей. Из данных этих исследований следует, что генетические и внешние факторы взаимодействуют синергетически, как было также указано в исследовании Кадорета и Стюарта, 1991 г (Cadoret и Stewart).

Самые подробные исследования семей были проведены Бидерманом и его коллегами (Biederman et al 1992b). В их последнем исследовании было задействовано 140 детей с ННВГ, 120 нормальных детей и 822 родственника первого колена. Было обнаружено, что 49% пациентов с ННВГ не имели сопутствующих заболеваний, хотя по сравнению с нормальными детьми, они скорее обладали нарушением управляемости, (conduct disorder) ODD, глубокой депрессией и тревожными нарушениями. Подобным образом, 25% родственников первого колена пациентов имели ННВГ (по сравнением с 8% контрольных пациентов), значительно большее количество людей имели антисоциальное поведение и 26% (по сравнению с 9%) имели нарушения настроения. Эти авторы сделали заключение о том, что ННВГ и глубокая депрессия являются основными семейными проблемами, что ННВГ и нарушение управляемости (conduct disorder) могут быть отдельными подтипами и что ННВГ и чувство тревоги передаются по наследству независимо друг от друга.

В то время как была установлена наследственность синдромов, способы ее передачи все еще изучаются. В вышеупомянутом исследовании исследователи проанализировали семейные данные, применяя сегрегационный анализ и используя компьютерные программы POINTER и REGL. Они резюмировали, что семейное распределение ННВГ лучше объясняется одним геном, а не полигенной передачей, как предполагалось ранее.

Редкое автосомное нарушение, генеририруемое устойчивость к гормону щитовидной железы (ГУГЩЗ), сейчас пристально изучается в Национальном Институте Здоровья (National Institute of Health). Невведенные в курс дела интервьюеры, проводя структурные тесты, обнаружили, что 61% пациентов с ГУ! ЩЗ имеют ННВГ. Было также замечено, что это представляет первую молекулярную модель ННВГ, которая может помочь по-новому взглянуть на патогенез синдрома. Деятельность гормонов щитовидной железы была впоследствии измерена у 53 детей с ННВГ. Ни у кого из детей не было обнаружено критического TSH, T1 или Т4. Было выдвинуто предположение, что деятельность гормонов щитовидной железы не следует измерять регулярно в несемейном синдроме.(Elia et al, 1994).

В заключение, приведем 3 аспекта генетики нарушения, являющиеся особенно важными с практической точки зрения:

1. Только 50% изменений могут быть объяснены генетическими факторами, еще 50% могут быть следствием влияния окружающей среды (последняя включает родителей, деятельность семьи, темперамент, диету, гестационный и перинатальный периоды).

2. Количество родителей с криминальным, антисоциальным и наркотико-или алкоголезависимыми поведениями выше у детей, страдающих только ННВГ, и несравненно выше у детей, страдающих не только ННВГ, но управлением нарушениями.

3. Важно скурггулезно проверить родителей на наличие ННВГ, глубокой депрессии и антисоциальных проблем перед планированием лечения ребенка.

Благодаря поразительному эффекту стимуляторов на симптомы этого синдрома, было высказано предположение, что нарушение вызвано дисфункцией андрснергической или серотонинергической систем.

Многие ранние полные энтузиазма данные о том, что содержание метаболитов-трансмиттеров головного мозга, таких как MHPG, ниже в моче гиперактивных детей, чем в моче нормальных детей не были воспроизведены. В более поздних исследованиях было проведено измерение содержаний фенилуксусной кислоты, фенилаланина и тирозина в моче; различий обнаружено не было. Похоже, что периферийные измерения метаболитов трансмиттеров не отражают общие значения. Более того, известно, что стимуляторы подавляют выделение MHPG в течение еще двух недель после того как их введение было прекращено, этот факт мог повлиять на результаты предыдущих исследований. Измерения содержания гомованилиновой кислоты (HVA) в одном из исследований показали, что содержание было ниже в спинномозговой жидкости у гиперактивных детей, но это не подтвердилось в других исследованиях. Исследования спинномозговой жидкости (CSF) ограничены малым размером выборки и невозможностью исследовать нормальных детей. Заметкин и Рапопорт (Zametkin и Rapoport) в 1987 г. сделали заключение по поводу того, ч го исследования, сравнивающие детей с ННВГ и нормальных детей по количеству моноаминов и их метаболизма в моче, плазме, CSF и тромбоцитах не оправдали надежд.

Терапевтические испытания были проведены с использованием различных веществ, являющихся антагонистами разных нейротрансмиттеров. Например, перибидель и амантадин - антагонисты для допамина, миансерин и имипромин - антагонисты для норадреналина, триптофан и фенфлурамин антагонисты для серотонина. Терапевтические результаты были разочарующими, что выступило против теории о возбуждении метаболизма трансмиттеров. Было обнаружено, что три ингибитора моноаминоксидазы (МАО) улучшают поведение гиперактивных детей. Клоргилин является селективным ингибитором МАО А, траниципромин подавляет как МАО А, так и МАО Б, и депренил ингибирует МАО Б. Ингибиторы МАО А оказывают влияние на норэпинефрин и серотонин, ингибиторы МАО Б влияют на бетафенилэтиламины, а на допамин влияют как ингибиторы МАО А, так и МАО Б. Следовательно, позитивные терапевтические результаты, полученные при использовании этих трех ингибиторов МАО не позволяют нам оценить относительную важность одного ингибитора по сравнению с другим.

Заметкин и Рапопорт (Zametkin и Rapoport) утверждают, что действие катехоламина и его модуляция, возможно, вовлечены в патогенез и лечение ННВГ, соответственно. Они полагают, что недостаток отклика на один стимулятор может предсказать отклик на другой. Изменение норадренергического действия является кажется необходимым, но несущественным для клинической эффективности, так как такие вещества как галоперидол весьма эффективны.
В то время как значение проводимого лечения неясно, был проведен ряд исследований, в ходе которых было обнаружено, что у детей, страдающих ННВГ, метилфенидат и декстроамфетамин вызывают гиперсекрецию гормона роста.

МакКрекен (McCracken) в 1991 году провел краткое исследование нейробиологических причин возникновения синдрома. Он показал, что для лечения этого нарушения эффективны все лекарственные средства, которые повышают высвобождение допамина и ингибирование норадренергичных locus ceruleus Mesocortical допаминергичных клеток, связанных с лобной частью головного мозга, которая относится к вниманию, так же, как и к системам, фильтрующим раздражителям в зрительном бугре, и таким образом влияющих на отвлекаемость. Другие исследователи также придают большое значение роли locus ceruleus.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что последняя работа оказалась весьма успешной для объяснения связи нейрохимических различий у детей с ННВГ с участками мозга, на которые оказывают влияние трансмиттеры.

СВИНЕЦ. Проведенное Томсоном исследование (Thomson et al, 1989) 501 Эдинбургского ребенка привело к выводу о взаимосвязи между высоки уровнем свинца в крови и данными, полученными по тесту Учителей Руттерса (Rutters Teachers Rating Scale), как общими, так и данными подтеста по агрессивно-антисоциальному поведению гиперактивных детей. Это исследование подтверждает ранее полученные данные о том, что высокое содержание свинца в крови приводит к нарушениям поведения и управления поведением у некоторых детей.

С другой стороны, исследование, проведенное Фергюсоном (Ferguson et al, 1988), показало взаимосвязь между уровнями свинца в дентине и сообразительностью, успеванием в школе, неугомонностью и невнимательностью, и что статистически важно, принят во внимание 1% колебаний, то есть учтено влияние таких важного фактора, как социальноэкономический статус. Из этого можно сделать вывод, что дети низкого социальноэкономического статуса подобны тем, которые имеют высокий уровень содержания свинца в крови и могут, таким образом, составлять группу риска.

АЛКОГОЛЬ. Алкоголь, употребляемый во время беременности женщинами, коцентрируется в мозгу плода и может привести вред умственному развитию ребенка (Nanson, 1990). Это стало основной проблемой здравоохранения, особенно среди некоторых субкультур, в которых ощущается недостаток занятости, и где уровень подростковой беременности очень высок и связан с хроническим пьянством. Синдром Утробного Алкоголизма (Fetal Alcoholism Syndrom, FAS) и Эффекты Утробного Алкоголизма (Fetal Alcoholism Effects, FAE) - это синдромы, являющиеся сейчас предметами пристального внимания. Эти синдромы у детей, происходящие от воздействия алкоголя еще во внутриутробной жизни, очень похожи на синдромы ННВГ и ННВ. Возможно, что известные черепнолицевые особенности, характерные для FAS, являются одной из форм малых физических аномальностей, ассоциируемых с ННВГ и изученных Помероем и соаторами в 1988 году.(Ротегоу)

ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ. В 1970-х годах мнение о том, что прием пищевых добавок может служить причиной ННВГ, было широко распространено среди некоторых родителей. Доктор Бэн Файнголд (Ben Femgold) заявил, что половина всех детей, страдающих ННВГ, может быть вылечена с помощью диеты. Содержащей по минимуму пищевых добавок - «диета Файнголда». Множество фондов фундаментальных исследований сразу же выделили средства на определение справедливости этого утверждения. Коннорс (Connors) в 1980 году провел анализ как положительных научных работ по этому
вопросу, так и опровергающих это заключение работ и пришел к выводу, что пищевые добавки в целом н оказывают значительного влияния на синдром, за исключением может быть некоторых индивидуальных случаев (преимущественно с маленькими детьми).

САХАР. Когда интерес к пищевыми добавкам как к причине ННВГ поутих, возникло новое уверенное мнение, что причиной синдрома является сахар. Многие родители и по сей день ограничивают своих чад в употреблении сахара и еды, содержащей большое его количество. Подробное исследование было проведено Беаром и др. в 1984 г. (ВеЬаг).Было решено увеличить возможное влияние сахара, выбрав пациентов из 28 гиперактивных детей, чьи родители были уверены, что они становятся гиперактивными после того, как поедят большое количество сахара. Однако, никаких различий в поведении или внимательности детей, принимающих сахарозу, глюкозу или плацебо, подслащенное сахарином, обнаружено не было. Исследования, проведенные позднее, подтвердили это.

Одно время наблюдался внезапный рост интереса к роли, выполняемой лобными долями большого мозга. Лобные доли посредством адренергичного воздействия приводят в действие ингибиторное влияние на низшие полосчатые структуры, на которые, в свою очередь, воздействует допамин. Это могло бы объяснить тот факт, почему многие вещества - агенты являются эффективными в улучшении симптомов синдрома Глазная часть коры головного мозга, вероятно, связана с импульсивным и агрессивным поведением.

Недавние исследования, использующие позитрон эмиссионную томографию (ПЭТ) продемонстрировали изменения в развитии в период детства и полового созревания в плотности рецепторов допамина. Поток целебральной крови и переработка глюкозы, как было измерено ПЭТ, показали различные данные у гиперактивных и нормальных детей в нескольких исследованиях. Более того, управление метилфенидатом приводит к увеличению потока крови в среднем мозге и подкорковых узлах, тогда как поля коры головного мозга, отвечающие за моторные функции, показывают уменьшение, что может быть объяснено терапевтическим эффектом стимуляторов на синдром.

Лоу и коллеги (Lou), 1984, использовали методику с вдыханием ксенона для того, чтобы показать, что дети с дисфазией и ННВ имеют скудную перфузию крови в полосчатых регионах. Метилфенидат увеличил приток крови в полосчатую и заднюю перивентрикулярную области и понизил приток в первичные сенсорные области, которые показали скудную перфузию крови.

Еще позднее, Заметкин и коллеги (Zametkm) в 1990 году в Национальном Институте Психического Здоровья (National Institute of Mental Health) изучил 25 биологических родителей детей с ННВГ. Эти родители имели в детских историях болезни заключения, указывающие на ННВГ, но никогда не принимали
метилфенидат 50 взрослых людей по полу, возрасту и IQ были отобраны как контрольные образцы. Был изучен метаболизм глюкозы в то время как все субъекты выполняли аудиторное занятие на внимание, длившееся 35 минут. Во время выполнения задачи были получены сканирования ПЭТ (используя передовую технологию томографии) и проанализированы не введенными в курс дела ассистентами.

Заметкин (Zametkin) обнаружил, что уменьшение общего метаболизма глюкозы составляет 8,1% в корковых областях у гиперактивных взрослых, оказывая влияние на 30 из 60 нервных регионов. Основными регионами, на которые влияет это, являются премоторная и префронтальная часть коры головного мозга в левом полушарии, а также области, отвечающие за внимание. Направление подобных корреляций не понятно. Влияет ли слабое внимание к задаче на уменьшение метаболизма глюкозы или наоборот? Тем не менее, это было очень важным открытием, которое вдвойне будет иметь влияние на детей с ННВГ. В то время как исследования такого рода пока только в стадии начинания, данные ПЭТ могут в будущем обеспечить нас более подробной информацией о дисфункции коры головного мозга у детей с ННВГ.

Было показано влияние возможных биологических детерминантов. Как показали генетические исследования, если присутствуют биологические болезни, то они могут взаимодействовать с психосоциальными факторами.

В печати есть несколько сообщений (Campbell, 1990) о связи стресса в семье и низким социально-экономическим статусом, что в большей степени характерно и подтверждено многочисленными жалобами для поведения трехлетних гиперактивных дошкольников. Более того, негативная связь между матерью и ребенком, которая исходит со стороны матери, предсказывает о наличии проблем такого рода в этом юном возрасте. Из этого следует заключить, что семейные факторы вносят свой весомый вклад и в степень проявления нарушения и в длительность его существования. Наличие биологической уязвимости (например, присутствие трудностей с управлением ингибиторами), природа которой пока не ясна, помещает ребенка с ННВГ в группу риска, в большей степени, чем нормального ребенка, это представляет для него большую возможность попасть под неблагоприятное влияние любой формы стрессов в школе или в семье. Такой ребенок станет скорее всего козлом отпущения для родительских или учительских фрустраций, чем нормальным ребенком, темперамент которого более податливый.

Якобвич и Штруф (Yacobvitch и Stroufe) в 1987 г. провели подробное исследование 267 новорожденных у матерей, находящихся в группе риска и имеющих низкий социально-экономический статус и зарегистрированных во время беременности. 34 ребенка из этих детей были признаны гиперактивными в возрасте 6 лет. Также была обнаружена связь между навязчивостью и сверхстимуляцией материнской ласки. Они пришли к заключению о том, что для некоторых, но не для всех детей с ННВГ ненормальная забота родителей (гиперласковая или назойливая) может быть этиологически важным фактором.

В нашем все более технологичном и соревновательном обществе с постоянным грузом экономического падения, неуспевание в школе ребенка (да еще и усугубленное плохим поведением) является огромным стрессом для родителей, испытывающих страх, что мальчик, когда вырастет, не сможет найти себе достойную работу. Также в тяжелые экономические времена количество школ для трудных детей зачастую сокращалось. В то же время, с увеличением числа разводов, родителей-одиночек, смешанных семей и родителей, имеющих полный рабочий день, родители и учителя имели меньше времени и меньше эмоциональных ресурсов для компетентной работы с ребенком, имеющем хороший потенциал, но который, кажется, не хочет стараться, таким например, каким является гиперактивный ребенок. 25-ти летние данные о детях Кавая (Kauai), перенесших перинатальные трудности, показали, что полные здоровые семьи, в которых подчеркивался стимул к образованию дома, с успехом преодолели перинатальные трудности, за исключением тех детей, которые были серьезно повреждены (например, задержка умственного развития) (Werner, 1989). В группе детей с выраженной уязвимостью, таких как дети с ННВГ, стабильность в семье и правильная манера взаимодействия детей с родителями совместно с детскими факторами обеспечивают долговременный результат. (Weiss и Hechtman, 1993).

Корреляция между дисфункцией в семье, родителями-одиночками, статусом материального благополучия проживанием в городе и гиперактивностью (даже без нарушения управления) была обнаружена не только в последнем исследовании здоровья детей Онтарио (Ontario Child Health Study, Szatmari et al., 1989a), но и в нескольких других исследованиях (Velez et al, 1989).

В заключение скажем, что продолжается поиск специфических биологических прекурсоров и сейчас уже доступны новейшие технологии исследования, такие например, как ПЭТ Биологическая уязвимость (обнаруженная однажды), психосоциальные и экономические факторы (а именно, общая окружающая обстановка ребенка) взаимодействуют органично и влияют на причину, серьезность и результат нарушения.

Гиперактивность, соответствующая возрасту. Некоторые родители не знают, какую степень активности, период концентрации внимания и податливость приказам следует ожидать от нормального ребенка в разные периоды его жизни, особенно от мальчиков.

Специфические аспекты неуспеваемости детей без ННВГ. Некоторые дети, неспособные к обучению, чаще всего испытывают скуку и неуверенность в школе. У них может наблюдаться беспокойность и невнимательность как реакция на соответствующую школьную ситуацию, в которой они проявляют неспособность к изучению и не получают адекватной помощи Например, ребенок с непоставленным диагнозом язокового нарушения не будет улавливать инструкции или информацию в классе, которая дается в сложной или тягучей манере. Внимание этого ребенка следует привлекать, как внимание взрослого, сидящего на уроке иностранного языка.

Нарушения управления (conduct disorder) у детей без ННВГ. Нарушение управления, проявляемое в виде некоторой беспокойности и невнимательности, может быть связано с недостатком мотивации учебы в школе. Симптомы предполагаемого ННВГ незначительны и, по-видимому, относятся к другим проблемам нарушения управления, связанных с изменениями, происходящими в коре головного мозга. Симптомы предполагаемого ННВГ слишком слабо выражены для постановки диагноза до тех пор, пока рассерженный родитель или учитель не будет завышать количество баллов в тесте для того, чтобы «помочь» ребенку. Школьное наблюдение в таких случаях просто необходимо.

Нарушения регулирования. Этот диагноз является особенно важным для дифференциации от диагноза ННВГ. Симптомы, особенно у мальчиков, могут быть похожими, но обычно длятся менее 6 месяцев (см. критерии DSM-III-R и DSM-IV) и могут начаться в более поздние периоды жизни В отличие от этого, у большинства детей симптомы ННВГ проявляются в начале жизни.

В 1937 году Брэдли первым описал значительное по своей силе влияние стимулятора бензэдрина (рацемической смеси декстро- и левоамфетамина) на группу госпитализированных возбужденных детей, включая нескольких детей, страдающих синдромом гиперактивности. В то время как это исследование не было проверено плацебо, были получены тщательные и подробные клинические описания улучшения детского состояния и поведения в школе В последние 15 лет проводилось множество хорошо организованных, проверенных плацебо, подробных исследований, которые подтвердили терапевтическую эффективность стимуляторов в лечении симптомов гиперактивного синдрома (Gittelman-Klein, 1987) Оптимизм, возникший при зафиксировании эффективности лечения этого серьезного расстройства и осознание того, что многих гиперактивных детей трудности сопровождали не только в период полового созревания, но и во взрослой жизни, привел к увеличению использования в США метилфенидата. Недавно было подтвержден тот факт, что в графстве Балтимор (где распространенность стимуляторной терапии в лечении ННВГ выше, чем по всему государству), лечение 5,9% детей начальных классов публичных школ было проведено с использованием стимуляторов (Safer и Krager, 1988). Сознание того факта, что использование метилфенидата является широко распространенным, и увеличивается каждые 4-7 лет с 1971 г., привело к возникновению осуждения со стороны общественности за его неправильное или слишком большое использование. Квоты стимуляторов увеличились в 5 раз с 1990 по 1995. (Safer, 1995). Спор о выписывании и выдачи детям с серьезными нарушениями полезного лекарства разрешить не легко. Счастливым исходом этого спора будет то, что различные группы или слои общества, сейчас намеренные драться за использование метилфенидата, получат доступ к объективной информации, и смогут оценить природу и длительность проявления расстройства, кратковременные побочные эффекты, пользу стимуляторов и их относительное отсутствие токсичности. Более того, врачам необходимы точные инструкции о том, когда и как они должны назначать лекарства и каким образом проводить лечение. Лечение должно быть назначено ребенку только после полного и тщательного исследования, должно быть задокументировано действие лекарства на ребенка не только когда лекарство выписано в первый раз, но и в течение всего времени, когда ребенок принимает лекарство. Заинтересованные в данном вопросе врачи делают в настоящее время ударение на разработку и оценку эффективности применения у многих детей немедикаментозного лечения наряду с медикаментозным вместо одного медикаментозного.

Использование стимуляторов для лечения детей с ННВГ.

Было обнаружено, что все три стимулятора, применяющиеся сейчас в лечении ННВГ -метилфенидат, декстроамфетамин и пемолин -нормализуют состояние гиперактивных детей Самым исследуемым и используемым в последние 15 лет лекарством из трех был метилфенидат, поскольку побочные эффекты лечения этим средством на рост ребенка были слабее, чем декстроамфетамином. Поэтому метилфенидат будет описан очень подробно, хотя его терапевтические эффекты не сильнее, чем эффекты других стимуляторов.

Декстроамфетамин является самым длительным в использовании стимулятором, доза его применения примерно в 2 раза меньше дозы метилфенидата. У него есть одно достоинство, о котором часто забывают, а именно, что его период полураспада в 3-4 раза дольше, чем у метилфенидата. Пемолин в последнее время самый доступный из них; он отличается от двух других тем, что его терапевтический отклик может проявляться только на третьей неделе лечения. Недавно было показано, что задержка воздействия лекарства может быть только 1-2 дня, а предыдущие исследования переоценили период времени, по прошествии которого будет наблюдаться терапевтический эффект. Иногда отклик наблюдается через 2 часа после приема, длительность эффекта первой дозы больше (примерно 5-6 часов против 3-4 часов), чем у метилфенидата. Это является определенным достоинством препарата (Pelham et al, 1990). Дневная доза в среднем составляет 1-3 таблетки, каждая таблетка содержит 37,5 мг вещества. Исключительным побочным эффектом является дисфункция печени (наблюдаемая в 2% случаев), что в редких случаях требует не отменять прерывание курса лечения, а назначать проведение проверки работы печени. Непредсказуемость этого побочного эффекта привела к отказу многих врачей использовать препарат. Врачу следует помнить, что если один стимулятор оказался клинически неэффективным, таким может оказаться второй, и его применение следует изучить перед тем, как переходить к совершенно другому типу лекарств.

Многочисленные хорошо организованные исследования показали, что многие симптомы ННВГ улучшаются под воздействием метилфенидата. Эффект препарата может быть таким глобальным, что дети производят впечатление нормальных.

В ходе исследований было обнаружено, что бесцельная беспокойность становится целенаправленной, рассеянное внимание исправляется; эти изменения могут негласно свидетельствовать об управляемом подавлении. Данные, предоставленные родителями и учителями, подтверждают улучшение поведения. Почти все тесты на познавательность, такие как СРТ, MFFT, тест Портеуса Мэйза (Porteus Maze), тест обучения в парах (Paired Associated Learning), проводимые в лаборатории, показали улучшение результатов. Это было интерпретировано как результат исправленного рассеянного внимания, улучшенный контроль над подавлением и возросшая мотивация. Дуглас (Douglas) и сотрудники (1988), наблюдали детей как в классе, так и в лаборатории и пришли к выводу, что то, что дети выполняют сложные арифметические и обучающие задания, показывает не только улучшение их аккуратности и результативности, но и повышение их способности получения знаний. Исследователи заключили, что организация обработки информации у таких детей значительно улучшилась. В клинической практике у примерно 70% детей с ННВГ наблюдается улучшения после лечения стимуляторами. Исследования Дугласа (Douglas) показывают, что у всех детей, принимающих метилфенидат, исправляются познавательные способности, и что индивидуальные различия между гиперактивными детьми, относящиеся к сохранению активного состояния в разных ситуациях, очень изменчивы.

Возросший в настоящее время интерес к трудностям гиперактивных детей, которые проявляются у них в социальной сфере, привел к изучению влияния метилфенидата на различные аспекты социальных взаимодействий. В то время как изначально полагали, что дети, принимающие стимуляторы, менее социально активные, на самом деле вышло иначе. При принятии доз вплоть до 0,6 мг/кг гиперактивные наблюдалось увеличение положительных отзывов на детей со стороны общественности, таких как «лучшие друзья, коммуникабельные, интересные в играх». Однако, улучшения, относящиеся к приему лекарств, не нормализовали самооценку гиперактивных детей, данную сверстниками, и в медицинском отчете было отмечено внутриличностное непостоянство. (Whalen et al, 1989)

Однако позднее Вэлен и соавторами (Whalen et al., 1992) сообщалось, что на некоторых детей с ННВГ стимуляторы оказывают успокаивающее действие в социальном плане, и в то время как сверстники характеризуют их состояние как «лучше», взрослые наблюдатели отмечают легкую дисфорию. Из этих исследований следует вывод о том, что раздражающие качества (командование, навязчивость, деструктивное и необдуманное поведение), которые характеризуют взаимодействия гиперактивных детей со сверстниками, заменяются при помощи стимуляторов, у некоторых детей, на дисфорию и некоторое отдаление от общества.

Многие исследования продемонстрировали стойкий положительный эффект метилфенидата на поведение ребенка при выполнении им совместно с матерью установочной задачи. Ребенок лучше сотрудничает с матерью, и тем самым, уменьшается количество негативных высказываний и степени раздражения со стороны матери и увеличение количества ее положительных высказываний о ребенке. Это улучшение взаимодействия матери и ребенка, в особенности более конструктивное взаимодействие со стороны матери, говорит о том, что не только одно родительское поведение влияет на негативное взаимодействие. В 1987 году Тэйлор (Taylor et al.) сообщал об улучшениях в жизни семей, в которых имеются гиперактивные дети, принимающие метилфенидат.

Исследования, проведенные ранее, показали, что доза 1 мг/кг, оптимальная для улучшения социального поведения, может ослаблять способности к обучению (как было проверено с помощью лабораторных тестов и тестов обучения в парах). Это утверждение повлекло за собой много исследований оценок увеличения доз на поведение и работу мозга. Все исследования показали линейное влияние доза-отклик, независимо от измеряемого аспекта, размеры доз составляли отО,1 до 0,6 мг/кг (а для некоторых детей вплоть до 1 мг/кг) (Douglas et al., 1988). Ранее дозы свыше 1 мг/кг не рекомендовались к применению из-за сильного ослабевания способностей к обучению и других побочных эффектов, сравнительно недавно Кляйном (Klein) было показано (1991), что дозы в 1,78 мг/кг (примерно 50 мг в день, диапазон 20-60 мг в день) не ослабляют познавательные способности по результатам тестов чтения, арифметики и произношения WRAT, теста устного чтения грея (Gray Oral Reading Test), теста Портеуса Мэйза (Porteus Maze) и теста Нарисуй Человека (Draw-A-Person). Также представляет интерес тот факт, что для этих доз не было обнаружено толерантности в течение 12 недель. С этим согласны не все исследователи Пелэм (Pelham, 1993) описал у индивидуальных детей проявляение различных симптомов связано с различными дозами.

Метилфенидат часто дается в определенных дозах, на завтрак и на обед. Доза на завтрак зачастую в 2 раза превышает обеденную, для того, чтобы предотвратить бессонницу Прием третьей дозы нежелателен, потому что возможно появление побочных эффектов, но тем не менее полезен для многих детей (например, для выполнения домашней работы), и не увеличивает побочные эффекты у всех детей. В то время как это не было систематически
исследовано, клинически я обнаружил, что некоторые дети лучше спят, когда принимают дозу перед сном.

Самыми распространенными побочными эффектами являются уменьшение аппетита и бессонница. Многие дети жалуются на боль в желудке и головную боль. Эти эффекты исправимы путем регулирования объема дозы и они часто проходят со временем.

Также сообщалось о замедлении роста (уменьшений роста и веса) Когда детям давали отдых от лекарства, наблюдалось резкое увеличение роста. Этот эффект напрямую зависит от дозы и реже случается при лечении метилфенидатом. Многие последующие исследования были проведены с целью определения возможных эффектов стимуляторов на рост, но выводы были противоречивы. Некоторая противоречивость может быть обусловлена тем фактом, что, как следует из первого сообщения, большинство последовательных исследований использовали более низкие дозы, и они не оказывали влияния на рост. У многих детей высокие дозы стимуляторов, получаемые длительный период времени и без перерывов, привели к уменьшению роста в незначительной степени. Возможное торможение роста имеет важное значение при проведении лечения подростков с ННВГ в период их бурного развития. Лечащие врачи должны внимательно и регулярно следить за изменениями роста и веса. Лечение стимуляторами приводит небольшим уменьшениям систолического кровяного давления и сердечного ритма. Хотя бытует мнение, что эти эффекты клинически не представляют особого значения. Не было проведено исследований взрослых, у которых долговременный прием стимуляторов вызвал сердечнососудистые изменения.

Родители некоторых дети могут жаловаться на кратковременный (1-2 часа), но тяжелопереносимый период после введения последней дозы Риталина (Ritalin), начинающийся в полдень и проходящий около 16 00 Этот «депрессивный» эффект можно перенести различными способами.

Эффекты стимуляторов на обострение тика в Расстройстве Туретта (Tourette's Disorder, ТД) или на появление ТД у детей, которые находятся в зоне риска обнаружения этого заболевания из-за подобной наследственности, неясны. Некоторые ученые показали, что это является побочным эффектом и предупредили, что стимуляторы не следует давать детям, страдающим тиком или имеющим подобную наследственность. Всегда следует иметь это ввиду. В недавно проведенных исследованиях придавалось особое значение частому совместному протеканию ННВГ и ТД и было показано, что стимуляторы могут быть очень полезны для таких детей. У четырех детей, страдающих обоими синдромами наблюдалось поведение и частота тика, и измерялось в классе и в лаборатории во время игры. Не было замечено обострения тика или его заметного уменьшения при увеличении дозы, 15 мг дважды в день (Sverd et al., 1989). Следовательно, противопоказания индивидуальны и относительны. В последнем эссе, посвященном использованию метилфенидата у детей с ННВГ и тиком, более детально обсуждается эта дилемма лечения (Gadow et al., 1995)

В литературе также появлялись сообщения о случайных психотических реакциях у детей Они проявляются редко и обычно в форме осязательных галлюцинаций, но недавно, появилось сообщение о маниях. Эти побочные эффекты требуют прекращения введения стимулятора. После прекращения лечения психотические реакции прекращаются.

Уровень содержания метилфенидата в плазме

Была обнаружена слабая зависимость между уровнями содержания метилфенидата в плазме и улучшением поведения или познавательных способностей. Более того, уровень содержания в плазме получаемой дозы метилфенидата у отдельного ребенка меняется нерегулярно день ото дня. Существует мнение, что терапевтические эффекты могут зависеть от повышения уровня содержания в плазме, так что сами по себе уровни содержания в плазме метилфенидата, не представляют клинической важности при определении внутренней дозы.

Как сами дети относятся к необходимости принимать лекарства, вот вопрос, на который нужно найти ответ. Приписывают ли они свое улучшение таблеткам и чувствуют, что они не могут влиять на свое собственное поведение? Это предостережение было высказано Вэлен и Хэнкером (Whalen и Henker). Однако, Хоза в 1993 г. (Hoza) показал, что мальчики, страдающие ННВГ, считали себя ничуть не хуже нормальных детей, а Пелэм и сотр. (Pelham) продемонстрировали, что мальчики с ННВГ, принимающие метилфенидат, проявляли большое упорство при решении трудных задач и успех приписывали себе, а неудачу внешним факторам. Тем не менее, большинство детей с ННВГ не любят принимать лекарство. Младшие жалуются на его вкус, старшие говорят, что принятие лекарств отделяет их от других детей. Тесты Саливы (Saliva) могут периодически проводиться, и пока они не могут быть использованы как измерительная мера уровня содержания в плазме, они полезны для определения, принимает ли ребенок выписанный ему или ей Риталин (Ritalin).

С точки зрения мощных кратковременных терапевтических эффектов, неспособность показать значимость долговременных эффектов на результат кажется удивительной. Этому разногласию способствует несколько причин:
1. Некоторые дети, подвергающиеся длительной стимуляционной терапии, могут не принимать таблетки.
2. Стимуляторы являются менее эффективными для предотвращения или понижения агрессии и антисоциального поведения, а они являются самыми губительными аспектами результата лечения.
3. Методология исследований не ясна и из них можно вывести лишь несколько заключений. Также сообщалось об использовании зависимых измерений, которые не являются достаточно чувствительными
4 В исследовании использовались не правильно выбранные дозы.
5. Следует также иметь ввиду возможность толерантности к стимуляторам, особенно это касается некоторых симптомов, проявляющихся годами. Это явление наблюдали многие врачи.

Все приведенные гипотезы не исключают одна другую. Однако, они не считаются с относительно небольшими преимуществами детей, принимающих несколько лет только стимуляторы. Автору кажется, что мы слишком много ожидаем от медикаментозного лечения синдрома, который включает в себя нарушения поведения, социальные нарушения и проблемы с обучением. Например, было обнаружено, что стимуляторы не оказывают положительного влияния на способности к обучению. Они не могут заполнить пробелы знаний у гиперактивных детей, появившиеся из-за их невнимания. Такой серьезный синдром, как ННВГ, не может быть излечен одними медикаментозными средствами.

Принятие решения о необходимости использования стимуляторов.

Это является важным клиническим вопросом, ответа на который не дает ни одно исследование. Все, что у нас есть, это знание того, что стимуляторы являются высоко эффективными для улучшения симптомов расстройства, но однажды прекратившись, симптомы могут возникнуть вновь. Дети не излечиваются и на выздоровление влияют не одни стимуляторы

Стимуляторы гораздо чаще используются в США, чем в Японии, Великобритании или Канаде. В США детские психиатры и психологи должны выбирать из широкого спектра мнений по их использованию. Часть врачей считает, что каждый ребенок с ННВГ должен пройти лечение стимуляторами другие же полагают, что прибегать к использованию стимуляторов следует в самых крайних случаях. Некоторые врачи принципиально против медикаментозного лечения таких детей. Эти профессионалы зачастую не имеют понятия о психоактивных агентах, подобных стимуляторам, в которых они «не верят». Обычно, устойчивое мнение, поддерживаемое такими профессионалами это то, что симптомы еще изучаются (а следовательно могут быть не изучены), что стимуляторы могут быть причиной навязчивых идеи детства, депрессивных или маниакальных, которые может изменить только психотерапия, что причины синдрома лежат в семейной дисфункции, и выражают попытки семьи сохранить гомеостаз и, следовательно, лечатся могут быть излечены только семейной терапией.

Приведенные ниже утверждения основаны на исследованиях клинического лечения гиперактивных детей в возрасте 6-26 лет.

Стимуляторы не являются необходимым лекарством для всех детей с этим диагнозом, они могут быть полезны для других, имеющих симптомы ННВГ, ODD, точный диагноз которым не поставлен. Решение применять стимуляторы, следовательно, не может основываться только на диагнозе. Оно скорее должно быть принято тогда, когда имеются симптомы заболевания, подавляемые только стимуляторами. Также следует принять во внимание серьезность симптомов, степень их влияния на жизнь ребенка: на отношения со сверстниками, на неуспевание в школе, на стрессы в семье.

Многие врачи стараются тщательно оценивать поведение ребенка перед тем как выписывать стимуляторы. Пелэм (Pelham) (личная переписка) сначала требует «характеристику ученика», в которой учителя оценивают успеваемость и поведение ребенка. Затем оценивают поведение ребенка родители. Решение использовать лекарства не принимается легко. Но если оно было принято, дальше следует подумать о выборе необходимой дозы, которая бы идеально подходила для излечения проблем ребенка, указанных в отчетах родителей и учителей. Необходимо проследить, выполняет ли ребенок предписанные ему указания по лечению, и является ли выписанная доза оптимальной для ребенка. Постоянно требуется проводить измерения веса и роста для определения возможных изменений. Правильное лечение отнимает много времени, но является необходимым для лечения. Каждый год ребенок должен сравнительно долгий период, 3-4 недели, проходить лечение (хотя очевидно, что ребенок без лечения не сможет нормально жить). Если период лечения слишком короткий, имеется опасность повторного возникновения синдрома ввиду того, что эффект от лекарств может быть противоположным. Так как на конечный результат, по существующему сейчас мнению, стимуляторы не влияют, основная цель их назначения - помочь больным детям лучше работать в школе, поддерживать хорошие отношения в семье, общаться со сверстниками. Это позволяет ребенку чувствовать себя лучше, меняет его самооценку. (Hechtman et al., 1984) Особенно важным моментом является объяснить ребенку, что изменения, происходящие с ним, зависят только от него, таблетки лишь помогают улучшить его самочувствие

Гиперактивные взрослые сообщают, что, будучи детьми, они не любили принимать таблетки, так как это делало их отличными от других детей По их мнению, то, что больше всего им помогло, это были взрослые (родители, учителя, врачи), которые поверили в них.(Weiss и Hechtman, 1993). Побочные эффекты и чувство «отличия» от других - это темы, которые следует обговаривать с ребенком до начала лечения. Обсуждение лечения с ребенком является очень важным моментом, при этом сам ребенок перестает быть пациентом, а становится активным участником.

В целом, эффективность стимуляторов менее выражена при лечении детей младше 5 лет, при этом наблюдаются побочные эффекты, такие как неконтролируемое социальное поведение и назойливость. Более эффективными для дошкольника являются опытная няня в детском саду и психолог для родителей, если состояние ребенка не очень тяжелое. Стимуляторы, поэтому, редко принимаются для лечения. Важно в этом случае не злоупотребить ими, дожидаясь выздоровления.

Считалось, в общей клинической практике, что следует прекращать использование стимуляторов в период бурного развития подростка, чтобы избежать подавления роста. Это является противопоказанием, если развитие ребенка тормозится симптомами синдрома, и он или она все еще отзывчив к лечению. В старшем возрасте при наличии особых показаний полезно продолжить лечение. Например, один молодой человек, который в детстве лечился от ННВГ, дважды провалился на экзаменах в университет. При стимуляторами, он смог получить его степень и начать продолжить обучение в аспирантуре. Когда он закончил обучение и пошел работать, ему потребовалось тратить меньше внимания, и в лечении он больше не нуждался.

Использование других лекарственных средств, заменяющих стимуляторы.

Много врачей полагают, что трициклические соединения могут быть препаратами второй линии для лечения ННВГ, в случае, если стимуляторы оказываются неэффективными или вызывают долговременные побочные эффекты. Несколько исследований продемонстрировали, эффективность различных трициклических соединений (наиболее изученные среди них дезипрамин и имипрамин) по сравнению с плацебо. Однако, остается спорным, действительно ли эти препараты улучшают концентрацию. Несколько исследований показали, что после нескольких недель приема может развиться толерантность к этим препаратам. Также, принимая препараты в течение длительного времени, родители прекращают лечение трициклическими соединениями, чаще, чем при приеме стимуляторов, вероятно из-за побочных эффектов и/или развития терпимости. Одно из преимуществ трициклических соединений состоит в том, что эффект от единственной дозы более длителен, а эффекты, наблюдаемые при применении метилфенидата и декстроамфетамина, такие как депрессия, подавленность совсем отсутствуют. Прекращение лечения должно быть постепенным. Механизм действия трициклических препаратов лечения симптомов ННВГ отличается от механизма их воздействия на депрессию. Оптимальные дозы ниже, и начало клинической реакции мгновенное. Теоретически казалось бы, что эти препараты будут особенно эффективны, когда ННВГ сочетается с депрессией; однако, из-за различных доз, требуемых для лечения этих двух нарушений, это оказывается далеко от истины.

Использование трициклических препаратов для лечения детей с ННВГ (или депрессией) вызывает особое беспокойство из-за кардиотоксичности для этой возрастной группы. Приблизительно 5% детей наследственно предрасположены, к более медленномй метаболизму трициклических антидепрессантов, так как они являются дефицитными гидроксиляторами дезипрамина. В этом случае, единовременная доза для такого ребенка будет содержать в 2-4 раза больше дезипрамина или имипрамина.

У детей, которым дают строго установленные дозы имипрамина, концентрация его в организме в 22 раза выше (от 25 до 553 мг/мл); что касается дезипрамина, концентрации его в сыворотке в 16,5 раз выше установленной дозы. Причина кардиотоксичности у детей состоит в том, что переработка трициклических соединений проходит у них быстрее, чем у взрослых переработка 2-О метаболитов, которые также являются кардиотоксичными. Кроме того, чувствительность детей к 2-0 метаболитам выше, чем у взрослых. Если принимаемые дозы превышают 1 мг/кг/день (в разделенных дозах), детям требуется контроль с обязательным исследованием электрокардиограмм. Когда ребенок принимает около 3 мг/кг/день, и доза повышается постепенно, следует проводить обследование с постоянной периодичностью, минимум два раза в год. Дозировок выше 5 мг/кг/дней, следует избегать. Было показано, что увеличение частоты проведения электрокардиограмм не обязательно повышает безопасность лечения для ребенка. Был зафиксирован один смертельный случай при применении высоких доз имипрамина. Позднее были зафиксированы три смерти от применения высоких доз (точно неизвестных) дезипрамина. В то время как нет точного доказательства того, что трициклические соединения приводят к смерти, врачам следует применять трициклические соединения с особой осторожностью ввиду их неизвестного влияния на работу сердца. Грин (Green) (1992) рекомендует: «интервал PR не должен превышать 210 мсек. QRS интервал должен быть не шире чем, на 30 % от первоначального. QT интервал должно быть меньше 450 мсек. Частота сердечных сокращений должна быть меньше чем 130 ударов/мм, и кровяное давление должно быть ниже 130/85.». Ввиду вышеизложенного, я не использую трициклические препараты для лечения ННВГ, и редко видела детей, на которых не оказывают влияние тщательно рассчитанные дозы стимуляторов. Развитие тиков с приемом стимуляторов - это действительно проблема, но часто устраняемая понижением дозы. Использование клонидина весьма положительно влияет на детей с тиками. Новые группы антидепрессантов, не относящихся по своей химической природе к трициклическим соединениям или к SSRI предлагаются сейчас на рынке для использования при депрессии у взрослых, (например, Venlafaxine и Tomoxetine). Сообщается, что эти препараты являются полезными для лечения ННВГ, но требуются широкомасштабные исследования, чтобы проверить их эффективность и побочные эффекты при лечении ННВГ как у детей, так и у взрослых.

Это - один из а-андренергических агонистов и действующих централизованно антигипотензивных агентов, которые воздействует на пресинаптические нейроны, ингибируя высвобождение норадреналина. В открытом, неконтролируемом плацебо исследовании Хант (Hunt) и сотр. (1985) обнаружили, чтопо сравнению с эффектом метилфенидата; клонидин изменяет к лучшему толерантность фрустрации и уменьшает гиперарозию. В то же время метилфенидат лучше влияет на промежуток удерживания внимания, фокусирование и отвлекаемость. Лучше всего воспринимали клонидин дети с ННВГ, которые отличались агрессивностью и имели сопутствующие нарушения управления и неподчинения (conduct disorder и oppositional defiant disorder). Они становились более послушными, коммуникабельными и старательными. Эти же авторы сообщают об исследовании, контролируемом плацебо, из которого они заключили, что клонидин по своему действию превосходил плацебо в лечении детей с ННВГ.

Начальная доза клонидина составляет обычно Уг таблетки (0,05 мг/день), увеличивается на каждый третий день до тех пор, пока не составит приблизительно 0.05 мг три раза в день или четыре раза в день (3-5 мг/кг). Это лекарственное средство может применяться также в виде трансдермальной заплатки, избавляя от необходимости принятия таблеток, которые некоторые дети действительно не любят. У детей, эффективность заплатки длится приблизительно 5 дней. Обычно требуется приблизительно месяц прежде, чем терапевтический эффект клонидина достигнет максимального уровня. Когда прием препарата должен быть прекращен, это должно быть происходить медленно в течение нескольких дней, во избежание гипертензивных реакций, чувств тревоги и беспокойства. Побочные эффекты включают головные боли и седативный эффект, но часто быстро прекращаются. Некоторые дети испытывают депрессию, особенно если депрессии является семейным заболеванием. При применении клонидина необходим постоянный контроль давления.

Для детей с ADHD, клонидин может быть выбран, когда ННвг сосуществует с синдромом Туретта. Его можно также применять для детей ,у которых синдром не исчезал, когда дозировка была понижена. Некоторые врачи комбинировали клонидин с метилфенидатом ввиду возможности уменьшения дозы последнего а, следовательно, и побочных эффектов. Для некоторых детей могут быть объединены клонидин и Риталин мог. Было показано, например, что 0.05-0.1 мг клонидина, данные за 90 минут до сна, помогли детям, лечащимся Риталином, заснуть на 0.5-1.9 часа раньше. Недавно поступили сообщения, что 4 ребенка, которые получали комбинацию метифенидата, и клонидина, умерли. Не ясны причины смерти, и были ли они связаны с лекарственными средствами, непонятно. (Walkup, 1995). Однако, ввиду этого сообщения, следует осторожно применять клонидин совместно с Риталином.

В целом, врачи отказываются использовать их для лечения ННВГ из-за риска возникновения необратимой поздней дискинезии и/или дистонических реакций. В целом, опасения, что фенотиазины и бутофероны (галоперидол) оказывают седативный эффект в виде уменьшения познавательных функций не подтверждены для доз, которые требуются для детей с ННВГ. Контрольное исследование было проведено с использованием тиоридазина ( мелларила, Mellaril), хлорпромазинов (торазина, Thorazine) и галоперидола (галдола, Haldol). Вообще, у детей, принимающих лекарства, наблюдались положительные эффекты: они становились менее импульсивными, неистовыми и гиперактивными; эффект на внимание, однако, был не совсем ясен. Эта группа лекарств оказалась полезна для некоторых детей с задержкой развития, для которых стимулянты могут не быть эффективными. Для других детей с ННВГ, они требуются редко. Препараты могут быть полезны для детей с синдромом Аспергера (Asperger's), когда он сопутствует ННВГ и когда стимуляторы у этих детей усиливают психотический тип симптомов.

Это антидепрессант класса аминокетонов, не относящийся по химической природе к трициклическим соединениям. В исследовании Вендера (Wender, 1990), Клэя (Clay, 1988), Касата (Casat, 1989) и др. было изучено влияние бупропиона (bupropion) на взрослых детей, у которых был зафиксирован ННВГ, при использовании доз от 3.1-7.1 мг/кг/день до 3-6 mg/kg/день соответственно. Всеми авторами было обнаружено улучшение симптомов по сравнению с плацебо. Побочными эффектами были: аллергические высыпания на коже, сухость во рту, бессонница головная боль, тошнота и рвота, запоры, и нервная дрожь Приступы встречаются в 0.4 % случаев, у тех, кто лечился дозами, превышающими 450 мг в день. Это лекарственное средство может быть более полезно для взрослых с ННВГ, чем для детей.

Беспокойство по поводу возможного злоупотребления стимуляторами и разочарование по поводу их недостаточного эффекта на результат привело к поиску нефармакологических методов лечения ННВГ, используемых в комбинации или вместо стимуляторов. Пока ни один из этих методов лечения не доказал своего превосходства над медикаментозным лечением, но эффект любого из этих методов лечения может превысить эффект лечения стимуляторами. Лечение включает терапию поведения, умственные тренировки, обучение социальным навыкам, обучение родителей, семейную и индивидуальную терапию. Может потребоваться изучение лекарств. Эти методы лечения использовались либо одни, либо в комбинации друг с другом и со стимуляторами. Ограниченность статьи позволяет привести только краткое резюме различных методов лечения, ни одна из которых, применяемых одиночно, пока не продемонстрировал бесспорную эффективность.

Многочисленные исследования, сравнивающие одиночную терапию поведения, лечение одними только медикаментами и метод, объединяющий как лечение медикаментами, так и терапию поведения, обнаружили, что последний был самым эффективным. Однако, другое исследование обнаружило, что добавление терапии поведения в классные занятия не увеличило эффективность лечения по сравнению с медикаментозным лечением, за исключением подавления агрессии по отношению к занятиям. Начальный энтузиазм, возникнувший по отношению к этому лечению, уменьшился, когда была обнаружена непродолжительность результатов. (Rapoport, 1987). Лечение оказалось длительным и предлагало только несколько преимуществ перед медикаментозным лечением.

Как с медикаментозным лечением, терапия поведения предлагала внешний контроль против внутреннего и, в конечном счете, не помогла этим детям развить соответствующие возрасту навыки, для регуляции их внимания, моторного, или социального поведения. Однако, врачи часто комбинируют терапию поведения со стимуляторами и находят, что это является эффективным.

Познавательное обучение было разработано для того, чтобы научить гиперактивных детей самообладанию, владению собой в любых ситуациях, более эффективным стратегиям поведения, умению решать свои проблемы. Всесторонний обзор этой лечения (Abikoff, 1987) выделил методы, которые использовались, но был неспособен подтвердить, что использование этих методов было полезно. Возможный эффект предела лечения и неспособность осуществить ситуацию в классной комнате были признаны как отрицательные результаты. Продолжаются исследования модифицирования методов умственной тренировки для более эффективного их применения.

неправильно воспринимают социальные ключи, или они воспринимают их правильно, но не способны ответить соответственно? Одна из трудностей во взаимодействии между гиперактивным и нормальным ребенком лежит в неспособности гиперактивного ребенка приспособить его или ее поведения к требованиям ситуации. Большинство детей делает это интуитивно, и до сих пор неизвестно, как этому можно научить.

Программы развития социальных навыков обычно фокусируются на знании и соответствующей готовности следовать правилам, на точном самовосприятии и самоконтроле, и на применении их в некоторых случаях, таких как при раздражении, сотрудничестве, неагрессивных подходах, и на чувствительности к потребностям других В большинстве программ используются символы, часто базирующиеся на правильности самооценки. Пока тренировка социальных навыков не была признана эффективной как единственный метод лечения. Пелэм (Pelham) и сотрудники компании подчеркивали, что комбинирование тренировки социальных навыков и тренировки умственных способностей является оптимальным. (Pelham и Bender. 1982). Пелэм (Pelham) смоделировал программу, обеспечивающую эти терапии, в течение 2 месяцев в специальном летнем лагере (неопубликованная рукопись. 1993). Всякий раз, при возможности, были сделаны попытки, исправить поведение дома и в школе, в течение 8-недельной каждодневной программы. Родителей попросили посещать детей один вечер неделю для прохождения терапии, и консультант из программы проводит время с преподавателем ребенка в классной комнате. (Pelham. неопубликованная рукопись, 1993). Недавний обзор терапии родителей, проведенной Лорном Казинсом (Lourne Cousins et al., 1993), сообщает о роли родителей в улучшении социальных навыков их детей, при участии их в группах обучения социальным навыкам и помогая им применять на практике то, что они узнали. Например, родители ребенка могут пригласить друга ребенка домой, сначала для несложных взаимодействий, затем для более сложных.

Чем больше изучался вопрос о различных трудностях, которые возникают у гиперактивных детей, с родителями, преподавателями, и сверстниками, и отрицательных эффектах детского поведения на поведение его сверстников, были предприняты различные попытки улучшить поведение ребенка при обучении социальным навыкам. Существует много проблем, которые необходимо преодолеть, некоторые из них решаются с помощью умственной терапии и терапии поведения, а именно, трудность перехода от одной ситуации, в которой поведение изучено, к другим ситуациям в жизни ребенка. Кроме того, природа социальных трудностей гиперактивных детей все еще является предметом изучения; они не одинаковы у одних детей и у других. Все еще не ясно, являются ли трудности недостатком навыков или их выполнения, или же изменяются от ребенка к ребенку. Гиперактивные дети не могут воспринимать или Баркли (Barkley, 1981) описал детальную программу обучения групп родителей или индивидуальных родителей. 12-сессионная программа предлагает родителям принципами и стратегиями управления поведением, с акцентом на специфических проблемах гиперактивных детей, для которых такие подходы обучения являются наиболее полезными. Родителям задают домашнее задание, заставляют их выводить схемы поведения в которых сообщают о своих результатах. По этой теме не было проведено систематических исследований, но известно, что родители находят такие семинары полезными для лучшего понимания детских трудностей и более эффективно решать детские проблемы. Некоторые другие изучения не обнаруживают, что группы обучения родителей являются чем-то полезным для детей, получающих стимуляторы, хотя в некоторых из этих исследований были проведено немного семинаров.

Конечно, родительское одобрение этой программы очень важно, но дальнейшие изучения ее влияния на детей обязательно должны быть проведены и задокументированы кратковременные и долгосрочные эффекты

Казенс и Вайс (Cousins, Weiss, 1993) заключили, что дидактический подход может быть менее эффективным, чем подход, в котором родители являются активным участниками; в определении того, что является наиболее эффективным для их собственного ребенка что касается изменений, последствий, и что является "неправильным путем", где следует вмешаться. Каннингэм (Cunningham, 1990) также подчеркнул важность активного по сравнению с пассивным участием родителей в родительских группах.

В настоящее время зафиксирован недостаток исследований, демонстрирующих эффективность обучения групп родителя для гиперактивных детей, хотя семейные трудности были зарегистрированы в большом количестве. Родители заканчивали программу обучения, описанную ранее, (участвовать в ней всей семьей было полезно для всех) и могли осуществить изученное на практике в уникальном и намного более эмоциональном контексте их семейства.
Арастополус (Arastopoulos, 1992) продемонстрировал ( это было всегда известно врачам), что в семействах, где ребенок имеет ННВГ, количество родительских стрессов очень высоко. Главными причинами серьезности родительских стрессов были наличие и степень синдрома ODD, материнской психопатологии, серьезность ННВГ, и физическое здоровье матери и ребенка.

Баркли (Barkley) и сотрудники (1992а) показали, что подростки, которые имели ННВГ и ODD, имели странные и неблагоразумные убеждения об их родителях. Эти исследователи (Barkley, 1992b) случайным выбором разделили 61 подростка с ННВГ на 3 группы лечения: структурированная семейная терапия, тренировка навыков общения, и обучение как разрешать проблемы. Каждая из групп прошла 8-10 сессий. Все 3 лечения закончились существенным сокращением негативного общения, конфликтов, гнева во время конфликтов, внешних и внутренних проявлений симптомов, и улучшением школьных оценок. Эти результаты оставались стабильными в течение 3 месяцев исследования. Однако, никакие различий между группами не были обнаружено во время лечения, и состояние только от 5 до 30% подростков улучшилось.

Полноценность этого подхода по отношению к гиперактивным детям не была установлена. Однако, существуют некоторые данные, которые подтверждают, что в краткосрочной терапии, гиперактивные дети излечиваются хуже, чем хорошо дети с внутренними расстройствами. Традиционная аналитическая терапия игры почти не способна помочь гиперактивным детям, которые обычно не играют, но являются беспокойными, невнимательными, и легко подвергаются скуке. Должны быть изобретены методы для проведения индивидуальной терапии гиперактивных детьми, которые будут иметь терапевтический эффект на некоторые из их вторичных трудностей. Умение доверяться взрослому, понять свою проблему, обрести надежду на то, что изменение возможно, и почувствовать себя понятым окружающими, вероятно приведет к улучшению. Для подробного ознакомления с этим видом терапии можно обратиться к работе Гринфилда. (Greenfield и др., 1992).

Рамки статьи не позволяют подробно описать эту важную область исследований, поэтому ограничимся лишь символическим комментарием на тему. Гиперактивные дети могут иметь определенные трудности с обучением, такие как проблемы с чтением или задержка языка, которые требуют тщательного диагноза и специальная программа лечения. В отсутствии этих проблем, большинство гиперактивных детей имеют проблемы с организацией и показывают слабый умственный потенциал и импульсивный подход к решению проблем. Эти недостатки были устранены с помощью обучения в маленьких группах детей. Изучения результатов не проводилось.

ПРОГРАММА ВСЕСТОРОННЕГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ (МУЛЬТИМОДАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

Саттерфильд (Satterfield) и сотрудники (1987) продемонстрировали, что, когда 6-12-летние гиперактивные дети получают всестороннюю оценку всех их определенных трудностей, включая трудности в семье, может быть использована индивидуализированная всесторонняя программа лечения которая базируется на начальной оценке. Она включает стимуляционную фармакотерапию, индивидуальную и групповую терапию детей, семейную терапию, и родительские группы. Было проведено 3-летнее исследование, 36 % детей, принимающих в нем участие, все еще проходили лечение. Дети, которые проходили лечение менее 2-х лет, были сравнены с теми, которые проходили лечение в течение 3 лет. Дети, проходившие лечение дольше, добивались больших академических успехов, были лучше собраны и имели не так ярко выраженное антисоциальное поведение. Этот оптимистичный результат трудно
интерпретировать. Дети не были первоначально назначены в группы лечения случайным образом. Дети и их родители при более длительном лечении, вероятно, будут более восприимчивыми к помощи, к изменениям и более послушными. Несмотря на эти недостатки, клинический смысл лечения состоит в том, что когда дети ощущают трудности в эмоциональных, познавательных, и поведенческих планах и происходят из различных неустроенных семей, лечение должно быть направлено на устранение этих недостатков. С точки зрения здравого смысла очевидно, что утсранение трудности в одной области синергетически повлияет на другие области. Следовательно, существует возможность, что комбинация разных методов лечения (даже если ни один иэ них не доказал свою эффективность при одиночном использовании) может быть эффективна Окажется ли всесторонняя программа лечения более эффективной, чем лечение по одному методу, во что верят большинство врачей, будет показано в будущих исследованиях.

Совместное изучение программы лечения было закончено в Монреале (доктор Лили Хечтман, Lily Hechtman) и Нью-Йорке (доктор Говард Абикофф, Howard Abikoff), в котором случайной выборкой были разделены 90 детей на 3 группы лечения. В одной из них, "группы мультиметодного лечения" дети получили обучение социальным навыкам, коррективное образование, и индивидуальную психотерапию, в то время как их родители также обучались, получая еженедельные семейные рекомендации в течение одного года ( на второй год все лечение проходило раз в меясяц) Вторая группа, "группа контроля внимания" получала такой же объем профессионального внимания в течение двух лет, в форме неспецифического лечения, например, общения со сверстниками, помощи в выполнении домашней работы, и дружественной терапии. Их родители участвовали в родительской группе самоусовершенствования, возглавляемой профессионалом, и имеющей для каждой семьи выделенное поддерживающее семейство. В третьей группе (которая представляет, вероятно, стандартный тип лечения детей с ННВГ). дети наблюдались ежемесячно для контроля лечения и соответствующей помощи. Во всех 3 группах, дети получали метилфенидат, принимаемый в таких дозах, чтобы достигнуть максимальной эффект, принимая во внимание побочные эффекты. Лечение обычно состояло из 3-х доз, доходя до максимума 50 мг ежедневно, с периода прекращения препарата. Национальный Институт Умственного здоровья начинает большое и всестороннее совместное изучение применения мультиметодического лечения, чтобы оценить немедленность, и долго срочность мультиметодологического лечения детей с ННВГ. Результаты этих исследований еще не известны.

Вообще, предполагалось педиатрами до 1970-ых годов, что дети перерастали "гиперактивный детский синдром" где-нибудь в течение подросткового возраста. Эта оптимистическая картина была вскоре пересмотрена, поскольку результаты исследований стали известными в последние 10-15 лет. Они хорошо согласовались с теми, у кого были хронические начальные проблемы детства, но отличались у тех кто, в юности или взрослой жизни, отличался антиобщественным или преступным поведением, включая различия в серьезности этих проблем. Неудивительно, что и методологии их лечения различаются так:

1 Характеристики гиперактивных детей, первоначально включенных в исследование, различаются по (а) количеству тех, кто имел серьезные нарушения поведения, (Ь) IQ, особенно самым низким значениям показателям интеллекта, (с) наличии и серьезности проблем с успеваемостью, (d) наличию или отсутствию, и степень депрессии и/или чувства беспокойства (е) повсеместности синдрома, (f) социально-экономическому положению детей и (g) количеству перенесенного лечения. Это аспект может не оказать влияния на конечный результат (Thorley, 1988).

2. Некоторые исследования были, перспективными (то есть диагноз был установлен в отношении будущего), другие были ретроспективными (то есть диагноз были сделан, на основе данных предыдущих лет) а также ретроспективные исследования прошлого (то есть, исследовалась группа взрослых с ненормативным поведением, алкоголиков, на наличие гиперактивного синдрома в детстве). Ввиду методологических проблем в установлении точных диагнозов из данных предыдущих лет и невозможности получения точной картины детства взрослых с ненормативным поведением, в итоге были получены спорные выводы. Для обзора различных типов исследований, читателю можно порекомендовать работы Кантвелла и Хэтчмана (Cantwell (1985) и Hechtman (1992))

3.Занятия, которые варьировались в зависимости от процентного содержания начальной группы, не дошли до логического конца. Вообще, чем дольше продолжается изучение, тем больше людей теряется. Вообще, было обнаружено, что покинувшие занятия до конца их, представляют ненормативную подгруппу (Сох. 1977).

4. Как продолжительность перспективных исследований, так и варьируемость возраста гиперактивных детей (например, от 12 до 30 лет), влияло на результат. Следовательно, описание результатов должно учитывать разные возрастные категории.

5. Варьировался диапазон оценки результатов, некоторые исследования оценивались по одной шкале(например, по числу совершенных уголовных преступлений), другие оценивались всесторонне.

Результаты, полученные для подростков. Ученые, проводившие одно из самых ранних 5-летних контрольных исследований, в котором принимал участие 91 гиперактивный ребенок (средний возраст 13,3 года), сравнили полученные результаты с данными, полученными для нормальной контрольной группы (Weiss и др., 1971). Было обнаружено, что степень неугомонности, импульсивности и невнимания улучшилась, по сравнению с той степенью, которую они показывали 5 лет назад, но все еще хуже чем, у нормальных детей. Гиперактивные дети имели больше академических проблем и более низкое чувство собственного достоинства, иа 25 % из них отличались в некоторой степени антиобщественным поведением. При сравнении результатов исследований 14-ти летних мальчиков, имеющих трудности с успеванием, с или без гиперактивности и нормальных детей, было обнаружено, что мальчики, имеющие трудности с успеванием, которые были также гиперактивны, имели более антиобщественные оппозиционные поведения, более низкое чувство собственного достоинства и были более импульсивными, беспокойными, и недоразвитыми (Ackerman и др , 1977). Мальчики, имеющие трудности с успеванием без гиперактивности отличались от нормальных детей только в академической успеваемости Это указывает на то, что присутствие гиперактивности связано с проблемами обучения и успеваемости.

Ламберт (Lambert) и сотрудники (1987) получили данные относительно результатов исследований 12-ти летних повсеместно гиперактивных детей, изначально полученных в эпидемиологической области. 20 % из общего числа детей были неуправляемыми и 37% проявляли трудности с обучением, поведенческие и эмоциональные проблемы. К 14 годам у 19 % из них появились антиобщественные поведения. Дальнейшее исследование этой группы, проводимое в диапазоне возрастов 18 и 19 лет (Lambert. 1988) подтвердило, что гиперакт ивная группа продолжала иметь более низкий образовательный статус и более антиобщественное поведение. Эго исследование, подобно многим другим, обнаружило, что сочетание детских особенностей и семейных предсказывает хорошие или плохие результаты.

Часто ссылаются на исследование, проведенное Саттерфильдом и др. (Satterfieid, 1982) из-за высокого процента и серьезности совершаемых уголовных преступлений. Приблизительно 50 % из ПО гиперактивных мальчиков совершили но крайней мере одно уголовное преступление к 17 годам, по сравнению с 10% из 88 нормальных контрольных детей. Количества совершенных уголовных преступлений зависело от социально-экономического класса. Дети, принадлежащие к более низкому социально- экономическому классу, совершили большее число уголовных преступлений.

Когда гиперактивные дети с беспорядочным поведением и без нею были исследованы повторно в 14 лет, было обнаружено, что те, кто имел оба диагноза, показали продолжение начальных признаков ННВГ, кроме того. Приобрели агрессивные, непослушные, и антиобщественные поведения, так же как алкогольную зависимость. Группа, которая изначально имела только гиперактивные симптомы, показала менее непослушное поведение в дальнейшем. Авторы предполагают, что антиобщественное поведение в юности связано скорее с ранними расстройствами контроля (conduct disorder), чем с гитеративностью (August и др., 1983).

Проведенное недавно исследование подростков, включало 123 гиперактивных детей, которые наблюдались в течение 8 лет Расселлом Барклеем и его сотрудниками (Russell Barkley, 1990), которые сравнили свои результаты с результатами, полученными на 60 контрольных пациентов Средний возраст детей, участвующих в исследовании, был 15 и 14 лет соответственно. В работе 71.5% гиперактивных подростков и 3 % контрольных детей подходили по критериям DSM-1II-R для ННВГ, а 60 % гиперактивных детей, и 11% контрольных детей также подходили под диагностические критерии для расстройства неподчинения ( oppositional defiant disorder), в то время как 40% гиперактивных детей и 1,6% контрольных детей подходили под критерии для нарушения управления (conduct disorder и oppositional defiant disorder). Подростки, имеющие последний вид расстройств, выкуривали больше сигарет и марихуаны (хотя не принимали алкоголь) и были более часто выгоняемы из школы. Семьи у гиперактивных детей были менее стабильные, имел более высокий уровень разводов, чаще переезжали с места на место, и их родители чаще меняли место работы. Отцы гиперактивных детей показали более антиобщественное поведение. Подростки с ННВГ чаще попадали в автокатастрофы. Они также получали больше уведомлений о превышении скорости.(Вагк1еу, 1993)

Результаты, полученные для взрослых. Вайс и Хэчтман (Weiss и Hechtman, 1993) суммировали результаты перспективного контрольного 15-летнего исследования повсеместно гиперактивных детей Это исследование проводило оценку 103 детей изначально в 13.3 года, затем в 18 лет и 24 года. В заключительном 15-летнем установочном исследовании, только 64 ребенка из 103 были всесторонне оценены Приблизительно половина потерялись до завершения исследования и не могли быть оценены. Вероятно, эти дети представляли более ненормативную подгруппу (Сох, 1977). С другой половиной контактировали по телефону. Исследуемые сообщили, что у них все в порядке, но для повторной оценки они не придут, так как не хотят, чтобы им напоминали о перенесенных в прошлом трудностях. Эти люди, напротив, представляют преуспевающую подгруппу Результаты этого изучения (Weiss et al, 1985) следующие:

1. Две трети группы продолжали испытывать по крайней мере один из симптомов начального синдрома, а именно, беспокойность, импульсивность или рассеянное внимание.

2 В соответствии с двумя различными диагностическими критериями, 23 % имели антиобщественные нарушения личности; большинство их перешло в умеренную категорию.

3 Гиперактивные взрослые имели большее количество свидетельств различных видов психопатологии Они:
а. совершили большее число попыток самоубийства
b набрали меньше очков в тестах по оценке собственного достоинства;
с. имел более бедные социальные навыки, многие из них были социально замкнуты;
d набрали меньшее количество очков при самостоятельном прохождении гестов классической психопатологии и при индивидуальной оценке идеалов жизни и взаимодействии в обществе;
е имел большее количество психиатрических диагнозов и выразительных симптомов

4. Исследование их работы показало, что, в то время как большинство из них были выгодно трудоустроены, их статус на работе был низшим, и их работодатели сообщили что испытывают много трудностей с ними Они меняютрабочие места более часто. Однако, их ежегодный доход был таким же самый как у нормальных контрольных людей, потому что они часто работали более, чем на одной работе.

5. Конечный уровень их образования был более низким, по сравнению с уровнем нормальных контрольных людей.

Гиттельман-Кляйн и коллеги (Gittelman-Klein), (1985) провели подобное всестороннее исследование 101 гиперактивного мальчика и 100 контрольных пациентов. Средний возраст испытуемых был 18 лет, диапазон возрастов составлял 16-23 года Следовательно, эти молодые взрослые были значительно моложе чем взрослые, исследуемые в предыдущей работе. Возможность наблюдать за девяносто восемью процентами пациентов устраняла потери, наблюдаемые в работе Вайса и Хэчтмана (Hechtman и Weiss). Результаты показали, что 31 % против 3 % контрольных пациентов продолжал иметь все симптомы ННВГ, 20 % против 8 % контрольных пациентов имели нарушения поведения (conduct disorder), и 19 % против 7 % контрольных пациентов проявляли нарушения. Многие из пациентов, которые имели антиобщественные проблемы в исследовании также, имели долговременные признаки синдрома. Злоупотребление наркотиками и алкоголем были обнаружены у тех, кто имел нарушения управления (conduct disorder), или состояния, предшествующие нарушениям управления (conduct disorder). Последовательные исследования (Mannuzza и др., 1988, 1989) проведенные этими исследователями, показали, что пациенты, которые не получали диагноза DSM-III-R во время исследования, отличались от нормальных только относительно низким уровнем образования. Наличие антиобщественного разложения личности (antisocial personality disorder, APD) полностью объясняло увеличенный риск преступных действий. В этих исследованиях не было возможным определить ретроспективно отсутствие или наличие сопутствующего нарушения управления (conduct disorder) в начальном наборе. Расспрашивание родителей относительно возраста начала появления признаков APD показало, что 25 % из тех, кто имел проблемы во взрослый период, начал заболевать в то время, когда они были изначально диагностированы, то есть при начальном наборе. Авторы заключили, что ННВГ- фактор риска для более позднего появления преступности, но что этот риск зависит от развития APD Остается неясным из этого исследования, представляет ли ННВГ риск для развития APD и преступности во взрослой жизни в отсутствии нарушения управления (conduct disorder) в детстве. В самом последнем исследовании, проведенном этой группой ученых (Mannuzza и Klein, 1993) была проведена оценка 91 взрослого, с диагнозом гиперактивности в детстве (88% первоначальных пациентов было осмотрено и оценено). Их средний возраст был 25 лет. Пациенты, вероятно, имели более серьезные проявления синдрома ННВГ, будучи взрослыми, чем когда были котрольными детьми (11 % против 1 %), злоупотребления наркотиками (16 % против 4 %), и APD (18 % против 2 %). В юности, APD высоко коррелировался с злоупотреблением наркотиками, в то время как во взрослой жизни, корреляция была менее очевидна. Пациенты закончили школу на 2,5 года раньше, чем контрольные дети (12 % против 34 % получили степень бакалавра). Их профессиональный статус был ниже (3.5 % против 4,4 %). Наблюдалось значительно меньшее количество гиперактивных взрослых, занимающих высокие посты. Эти результаты подтверждают результаты, предоставленные Вайсом и Хэтчманом (Weiss и Hechtman, 1993). Различия состоят в том, как были проведены измерения в двух исследованиях. В исследовании Мануццы (Mannuzza), только 11 % подошли по диагностическим критериям полного ННВГ во взрослой жизни. В то время как в исследовании Вайса и Хэтчмана (Weiss и Hechtman, 1993), 66 % взрослых имели один разрушающий признак синдрома. Помимо различия в том, что было измерено и как это было измерено (полный взрослый диагноз против одного разрушающего признака начального синдрома), метод с помощью которого, была получена информация, также, возможно, привел к различиям. В исследовании Мануццы и Кляйна (Manuzza и Klein), все исследуемые пациенты взяты «в слепую» В исследовании Вайса и Хэтчмана (Weiss и изучении Hechtman) это не было сделано. В последнем, пациенты были активно исследованы на наличие симптомов признаков и "никаких жалоб" не было принято без этого детального исследования (контрольные пациенты был исследованы тем же самым способом как и больные). Кроме того, когда нарушенные социальные навыки были главной проблемой для пациентов, это было включено в "основные беспокоящие проблемы». Если, казалось, что это является результатом постоянного симптома (такого как импульсивность ). Наконец, тот факт, что только самостоятельные выводы пациентов использовались при формулировке диагноза в работе Мануццы (Marmuzza), может объяснить различия с работой Вайса и Хэтчмана (Weiss и Hechtman), где использовались также другие данные.(когда это было возможно). Выводы Мануццы и Кляйна (Manuzza и Klein) подтверждают результаты Вайса и Хэтчмана (Weiss и Hechlman) о том, что увеличение риск возникновения общей депрессии, шизофрении, или чувства тревоги не проявляется у пациентов. Как только стали обнародованы результаты известного Кембриджского исследования замедленного развития (Farringlon, 1990), немного света было пролито на беспокоящий вопрос о том, влияет ли гиперактивность в детстве без наличия нарушения поведения (conduct disorder) на антиобщественное поведение во взрослой жизни. В этом исследовании участвовало 411 мальчиков Лондона в диапазоне возрастов от 8 до 30 лет. В детстве мальчики классифицировались согласно наличию и серьезности признаков гиперактивности (гиперактивности, импульсивности и трудностей внимания ( hyperactivity, impulsivity, attentional difficulties (HIA)) и наличию и серьезности признаков нарушений управления и неподчинения. Были изучены четыре группы по отношению к различиям в ранней стадии, и результат: (a) HIA и проблемы поведения (N = 59), (b) HI А без проблем поведения (N= 34), (с) нет ША, но есть проблемы поведения (N = 40), и (d) нет HIA и нет проблем поведения (N = 278). Если гиперактивность (HIA) и проблемы поведения - точные меры одной и той же теоретической основы, то группы Ъ и с должны быть подобны по отношению к ранней стадии и антиобщественному результату. С другой стороны, они измеряют различные понятия, и следовательно должны иметь различные результаты. HIA связан с низкими уровнем интеллекта, с семейными и социально-экономические факторами, отличающихся от наблюдаемых в нарушениях управления. HIA (только) в отсутствии проблем нарушения управления оказывает влияние на будущее преступное поведение. Совместное выполнение этих условий оказывает дополнительные эффекты в предсказании худшего прогноза хронического преступного поведения. Авторы заключили, что гиперактивный синдром и нарушения управления (conduct disorder) следует различать как различные расстройства.

Выводы по полученным результатам. Много гиперактивных детей (около двух третьих) продолжают проявлять во взрослой жизни один или более основных признаков синдрома. Приблизительно у одной третьей наблюдается наличие полного синдрома в 18 лет. В одном исследовании пациентов со средним возрастом 25 лет, только 8-11 % подходят диагностическим критериям для ННВГ у взрослых. Гиперактивные дети рискуют иметь более позднее развитие APD (показано приблизительно в 18-23 % случаев) и преступное поведение. Высоко количество гиперактивных детей, которые имели нарушение управления. Риск для ребенка, который имеет ННВГ без нарушения управления, в детстве, состоящий в развитии антиобщественного поведения во взрослой жизни, намного ниже, но все еще существует. Развитие APD объясняет большинство преступных поведений. Последнее достижение образования и место работы являются также более низкими по сравнению с тем же у нормальных людей, хотя большинство гиперактивных взрослых выгодно устраиваются на работу. Гиперактивные дети также находятся в зоне риска по психопатологическим заболеваниям. Среди них наблюдается большее количество попыток самоубийства, социальной замкнутости, более низкое чувство собственного достоинства, и больше выразительных признаков симптома. Однако, следует отметить, что нет очевидной опасности развития биполярных нарушений, главного депрессии, или шизофрении. Такие пациенты также больше имеют несчастных случаев на дороге.

Присутствие гиперактивности у детей со слабыми способностями к восприятию знаний приводит к плохим результатам в юности. Предсказание результата не может быть сделано из одного свидетельства при начальной оценке. Хороший или плохой результат может быть предсказан только из взаимного сочетания детских и семейных факторов.

Дальнейшие направления. Психопатология развития.

Теперь известно, что ННВГ может быть пожизненным нарушением для некоторых людей, даже когда диагноз был поставлен только в течение школьного обучения. Для рассмотрения этого факта было проделано слишком мало исследований, изучающих дошкольников и взрослых; большинство исследований было проведено на детях школьного возраста.

Применение методов исследований в детском саду может выявить дошкольников, находящихся в зоне риска Если обеспечить соответствующее лечение, это может уменьшить риск возникновения заболевания в школьном возрасте, и неудач при его лечении, низкого чувства собственного достоинства, и плохой мотивации. Это может систематически исследоваться. Совместное применение медикаментозного и психосоциологического лечения, включая использование специальных программ в дошкольном возрасте предотвращает риск возникновения будущей неспособности и требует подробнейшего изучения.

Много детей с ННВГ продолжают испытывать проблемы в юности и ранней взрослой жизни У некоторых расстройство продолжается всю их жизнь В ходе исследования необходимо изучить повсеместность признаков синдрома в молодой взрослой жизни (без полного диагноза), также как повсеместность полного диагноза во взрослой жизни. Кроме того, необходимо проведение большого числа исследований относительно эффективности лечения пситхосоциологическими вмешательствами как индивидуально, так и в группах, взрослых, жизнь которых омрачена наличием синдрома. Клинические исследования показали, что вмешательства во взрослую жизнь, лечения стимуляторми, психосоциальные лечения, реструктурирование ежедневных задач, и брачной терапии могут быть очень эффективны. Если родитель ребенка с ННВГ имеет сам имеет такое расстройство, лечение родителя является необходимым и должно коррелироваться, с откликом ответа ребенка на лечение. Ресурсы лечения взрослых с ННВГ немногочисленны и определяемы трудно. Детские психиатры, хорошо осведомленные в этой области, вероятно, станут педагогами психиатров и семейных врачей, которые желают приобрести знание в диагностировании и лечении взрослых с признаками ННВГ. Целая область распространенности, диагноза, и лечениявзрослого ННВГ открыта для систематического исследования.

Три направления исследований интересны и требуют особого рассмотрения:

1. Генетические исследования установили наследственный характер ННВГ у многих детей. Поэтому родители в первую очередь нуждаются в диагнозе и лечении. Эффект лечения родителя на расстройство ребенка требует дальнейшего изучения. Развитие способов наследования, также требует дальнейшего исследования

2 Измененный метаболизм глюкозы, в лобных и предлобных областях коры головного мозга, как демонстрируется PET сканированиями, нуждается в определении у детей с ННВГ и у взрослых, ННВГ которых был диагностирован в детстве. Было исследовано, что мозговые различия метаболизма, нуждаются в специальной оценке в условиях специфики ННВГ.

3. Исследование семейных взаимодействий и убеждений у подростков с ННВГ показало основные семейные трудности. Этот вид исследований может начать определить различия в семьях детей, которые имеют только ННВГ и те, кто имеет сопутствующие заболевания.
Оценка ННВГ.

Было бы интересно продолжить изучение корреляции между лабораторными задачами и ситуациями реальной жизни (например, как результаты теста СРТ коррелируются с сообщениями преподавателей?). Задачи, которые не в состоянии иметь значащие корреляции, не могут быть частью психометрической диагностической теории.

Интересно, что иногда 2 преподавателя одного ребенка характеризуют его по-разному (Conners). Изучение этого факта могло бы определить, ведут ли дети себя по-другому с различными преподавателями или на различных предметах, или если несоответствия лежат в разных стандартах оценок, используемых преподавателями. Некоторые точно замечают и отрицательно реагируют на признаки ННВГ, в то время как другие относятся к этому более терпимо.

Исследования мультиметодологических типов лечения еще не доведены до конца, и мы еще не имеем их результатов. Мы должны знать, улучшает ли всестороннее лечение глобальные аспекты жизни пациента, такие как расстройства, нарушения и как долго длится улучшение без применения по крайней мере «горячей» терапии.

Ввиду того, что нам известен сопутствующий характер расстройства, мы можем требовать проведения перспективных исследований, которые бы отделили признаки чистого расстройства сопутствующего. Все еще не полностью ясно, является ли ННВГ один фактором риска для взрослого антиобщественного поведения. Отделение сопутствующих расстройств в перспективных исследованиях может также разъяснить прогнозирующие факторы для определения результата.

В течение последних 100 лет, в течение которых ННВГ был описан, он по-разному осмыслялся в различные времена. Теоретическая структура должна была измениться, чтобы принять во внимание и объяснять новые исследования и клинические результаты. Таким образом, мы имеем концепцию морального разложения (1902), концепцию минимального мозгового повреждения (1953), минимальную мозговую дисфункцию (1966), внимание как основной или кардинальный недостаток (1983) и, последнюю, идею об относительно процессах ингибирования (1992). Расселл Баркли (Russell Barkley), используя концепции Броновского (Bronowsky) о том, как люди отличаются от других млекопитающих. При приобретении сложного языка как части развития, используют концепцию "замедленное ингибирование" С его точки зрения, (Barkley, 1993). эта концепция, а именно, что дети с ННВГ несклонны к отсрочке ингибирующих механизмов, объясняет лучше всего наши знания на сегодняшний день, как клинические, так и лабораторные о ННВГ. Эта концепция является эвристической для дальнейшего исследования, и нуждается в подтверждении или опровержении.

Приведенный обезумевшей матерью Дэниель, в 3 года, был "где-то ", "не слушал," не отвечал на похвалу или наказание, и "не мог играть один." Его мать могла взять его в церковь, на рынок, или даже к ее друзьям. В течение ее посещений друзей, пока дом не был защищен от детей, он касался большинства предметов, которые он видел и, хотя он не был разрушителем, его импульсивные движения, и его неуклюжесть заканчивалась ломкой многих вещей. Также, его мать была удивлена приступами его гнева, которые возникали всякий раз, когда не, получал того, чего хотел. Когда они появлялись на публике, его мать чувствовала, что другие критикуют ее как мать. В течение свободных периодов игры в маленькой терапевтической детской больнице, он был беспокойными и часто менял занятия, но любил играть с водой. Никогда никто не видел, когда он играл с другими детьми, хотя он не был агрессивным с ними, и никогда не использовал ни одну из игрушек конструктивно. В структурированных занятиях, когда детей просили сесть вокруг стола для историй, рисования, и так далее, Даниэль отказывался подчиняться, и блуждал один. Няня, обученная работать с гиперактивными мальчиками, завязала хорошие отношения с ним, и он стал больше выполнять ее инструкции. Он полюбил приходить в детскую. Основные признаки синдрома не улучшались. В 6 лет, Дэниел эффективно лечился стимуляторами, которые требовались ему, чтобы ходить и учиться в нормальном детском саде (он не имел хорошего терапевтического ответа в 3 года). В течение предыдущего года, его родители были замечены вместе на еженедельном семинаре о поведении детей, и он был замечен для еженедельной игровой индивидуальной терапии. В то время как Дэниел не преуспел по части символической игры, он сформировал близкие отношения с терапевтом С-(отличные от его других ненормальных отношений) Его поведение улучшилось, и на его последнем посещении игры, он подарил своему врачу «самую драгоценную вещь, которую он должен хранить» хвост норки, завернутый в газету, заклееный большим количеством изоляционной ленты, Он думал, что это было хорошим подарком, потому что он не нуждался в нем больше.

В 9 лет Дэниель показал все описанные типичные трудности, но основные признаки несколько улучшились. Он не имел никаких трудностей с обучением, но был последним в классе по успеванию, потому что имел плохие организационные навыки, плохой почерк и слабую сосредоточенность внимания. Он не был агрессивным или плохо развитым, но ему трудно было жить, потому что он не умел слушать и любил спорить. Он был постоянно в комнате своей старшей сестры, играя с ней или заимствуя ее вещи, чем очень сердил ее. Это было год, когда Дэниел играл вне его дома, бегал на улице с мячом, и был сбит автомобилем. Он перенес субдуральное кровоизлияние, был госпитализорван и лечился от эпилепсии в течение 1 последующего года, и затем оправился, в поздней юности (15 - 17 лет}. Дэниел проходил обучение в средней школе, но однажды был выгнан из одной школы из-за того, чтобы оказывал плохое влияние, потому что он ненавидел школу и вел себя как клоун. Из второй школы его также попросили уйти, потому что он не старался достаточно. Третья школа, частная школа - интернат, удалась, хотя он начал принимать наркотики (главным образом ЛСД и гашиш) У него не было никаких друзей, но он смешался с другими. Дэниел, закончил его последний учебный год успешно и возвратился в Монреаль. Его первый год в городе отметился первым арестом и осуждением. Он водил машину, и он и неизвестный другой водитель начали играть в "цыпленка" Когда Дэниел почувствовал, что другой товарищ зашел слишком далеко, они оба вышли из автомобилей. Дэниел был инициатором физической борьбы, и другому молодому человеку сломал нос. Дэниел не имел судимостей; и чувствовал себя виноватым в этой глупости. Он избежал короткого тюремного заключения, наняв хорошего адвоката. После нескольких очень трудных лет, в течение которых он имел серьезные, подставили конфликты с отцом и неприятности с деньгами, заканчивающимися долгами, 25-летний Даниэль пошел в частную школу в Соединенных Штатах для трудных детей и взрослых, где учили независимому проживанию и навыкам работы. Он в конечном счете женился на одной из лучших своих преподавателей, и брака протекал хорошо. Он прибыл, чтобы увидеть своего дошкольного врача для последующего посещения в 25 лет. Во время этого посещения, он спросил, не могла бы она вернуть его подарок-хвост норки-так как его жена была беременной. Когда врач возвратил егоу, он был очень доволен и сказал что его сыну или дочери (которая родится) он обязательно понравится. В 28 лет, Дэниел - менеджер дочерней организации его отца. Его жена организовывает его расписание и социальную жизнь. Он остается беспокойным и вспыльчивым. На концентрацию на работе не жалуются, но он не читает. Возможно его диагноз -ННВГ по DSM-III и комбинированный ННВГ пo DSM-IV. Несомненно, симптомы его синдрома длительные и серьезные.

Этим случаем был выбран, потому что он является типичным для многих. Мы проследили путь развития болезни от юности до взрослой жизни. Даниель еще будучи дошкольником имел серьезные признаки ННВГ, которые продолжался перетекли во взрослую жизнь; когда, его основные признаки уменьшились и частично из-за влияния его жены, его состояние улучшилось Как ребенок и подросток, Дэниел имел в различные времена различные степени проявления симптомов и проблем поведения. Они, вероятно, не подходили диагностическим критериям нарушений. Несмотря на отсутствие определенных препятствий обучения, он не успевал достаточным образом в школе из-за своей неорганизованности. Дэниел также показал способности, когда был дошкольником, формировать тесные взаимоотношения с другими взрослыми ( с терапевтом), которые, в то же время, отличались от его других проблематичных взаимоотношений. Исследования Кэмпбелла (Campbell, 1990) продемонстрировали, что тип трудностей Дэниеля, диагностированные в 3 года, имели хороший шанс исправиться к 8 годам, степень улучшения зависит от серьезности начальных признаков, их природы, стрессов в семье, и детских отношениях с матерью. В 3 года, симптомы ННВГ у Даниэля были серьезны, его неподчиняющееся поведение улучшилось с проведением терапии, физическая агрессия по отношению к другим детям отсутствовала, и его брак был относительно безоблачным за исключением проблем брака.

К осмотру детей или подростков, которые проявляют признаки олу ННВГ, можно подходить следующим образом:

1. интервью с родителями
а. история развития ребенка
b. возраст начала симптомов; в каких ситуациях они проявляются, отсутствуют, проявляются умеренно или серьезно. Диагнозы проверяются DSM - IV.
c. медицинское заключение, включая обследование и прослушание.
d. история обучения; находится ли ребенок в соответствующем обучению ситуации?
е. присутствие стрессов в семье которые могут повлиять на ребенка и вызвать или ухудшить поведение (например, разногласия в семье).
f. тип используемого наказания: частота и серьезность наказания
g. Теряет ли родитель контроль при общении с ребенком
h. Имеет ли какй-либо родитель диагноз типа ННВГ, антиобщественного нарушения или алкоголизм?
i. Происходили ли в последнее время изменения в семье, которые могли повлиять на ребенка?

2. детское интервью
a. основные признаки ННВГ (наблюдаемые или сообщенные самим ребенком).
b. может ли ребенок относить происхождение признаков к любому случаю, произходящему дома или в школе?
c. настроение ребенка, чувство собственного достоинства, несчастье, и осмысление его или ее роли в семье и школе.
d история дружеских отношений или чувств изоляции или непопулярности
е. способность ребенка, общаться с врачом
f. сопутствующие симптомы, такие как депрессия, трудности с обучением и проблемы поведения.

3 Интервью семьи: интервью семьи неизменно дает информацию, не получаемую наблюдением одних родителей или одного ребенка. Часто другие родственники, сестры или братья дают информацию о поведении в семье, которая может быть очень существенной для выбора стратегий лечения (например присутствие козла отпущения или уделение всего внимания одному пациенту, и последующее негодование, которое чувствуют родственники).

4 Стандартизированные масштабы оценки: Они могут использованы, чтобы помочь в постановке диагноза и оценивать ситуативный или повсеместный характер нарушения. Стандартизированные тесты, включающие родительские и преподавательские тесты Коннорс (Connors) и оценочные тесты Руттера (Rutter's Rating Scales).. Преподаватели и родители заполняют эти формы.

5. Информация от школы: ни в каком случае информация, поступающая из школы, не может быть упущена. Классный преподаватель ребенка часто играет важную роль при лечении, и от его или ее вклада зависит успех лечения. Если родители возражают против вовлечения школы в лечение ребенка, это может внести трудности в их отношениях с школьным персоналом. Врач может быть действовать как посредник. Когда Когда лечение эффективно, родители обычно соглашаются позволить школе вмешаться в лечение.

6. Оценка умственных способностей: она обычно проводится психологом или другими профессионалами, специальными преподавателями. Интеллект ребенка и уровнями образования в чтении, арифметике, и произношении должны быть выяснены. Когда подозреваются трудности обучения, требуются специальные испытания. Большинство детей с ННВГ требуют оценки умственных способностей.

В целом, информация от родителей, ребенка и школы, также как и специализированное испытание умственных способностей необходимо, чтобы определить наличие, отсутствие, или серьезность основного диагноза и сопутствующих диагнозов.