Домашняя

Наука

Кафедра

Студентам

Интернам

Ссылки

Контакты

23. Беспокойство
Cynthia G. Last, Ph.D., Deborah C. Beidel, Ph.D., and Sean Perrin, Ph.D.

В течение двух прошедших десятилетий отмечено повышение интереса к проявлениям необоснованного беспокойства среди взрослых, однако, недавно установлена схожая тенденция и среди детского населения.

Вероятно, главные изменения классификации, опубликованные в третьем издании DSM-III (1980), были приняты для стимуляции исследований проблем беспокойства и тревоги у детей и подростков. В DSM-III присутствует новая диагностическая категория, объединяющая психические нарушения с признаками беспокойства у детей и подростков (психические нарушения с признаками необоснованного беспокойства периода детства и пубертатного периода).

До DSM-III патологическое беспокойство детей и подростков редко диагностировалось, а симптомы, характеризующие данное состояние, принимались за проявление последовательных фаз роста детского организма. По результатам ряда социальных исследований и по данным конкретных клинических случаев выявлено, что повышенное беспокойство и некоторые сопутствующие симптомы являются проявлением нормы на различных стадиях развития детского организма. Это не исключает возможность наличия психических расстройств, с признаками беспокойства и тревоги, особенно если эти симптомы ярко выражены, их проявления со временем возрастают, и тогда они серьезно ухудшают качество жизни ребенка и его родителей. В таком случае необходима постановка соответствующего психиатрического диагноза. Так же следует внимательнее рассматривать случаи беспокойства и тревоги у детей, не адекватные их возрасту (например, о финансовом положении семьи и поступлении в колледж у десятилетней девочки). Так же симптомы можно рассматривать тотальные проявления психического расстройства.

Наличие большого количества информации о проявлениях патологического беспокойства в детском и подростковом возрасте можно объяснить тем, что многие клинические случаи данных нарушений у взрослых врачами рассматриваются в ретроспективе (часто анамнез заболевания подробно описан с проявлений в раннем возрасте). Сейчас в США существует множество клиник, специализирующихся на лечении патологического беспокойства у детей и подростков, что позволяет собрать дополнительные данные.
В главе 23 мы хотели бы подробнее рассмотреть развитие патологического беспокойства у детей и подростков, и описать ряд факторов (семейные, генетические, физиологические, стрессовые, условно-рефлекторные), которые могут привести к возникновению этого состояния.

Семейный анамнез

Сбор семейного анамнеза является важной частью нашего исследования. На основе данных о наличии психических нарушений в семье ребенка врач может получить необходимую информацию для ранней диагностики, лечения и, в конечном счете, профилактики заболевания. Конечно, психическое нарушение может возникнуть и на фоне неотягощенного семейного анамнеза. Однако информация, полученная от данного исследования – это важный первый шаг в понимании, могут ли генетические и этнологические факторы играть непосредственную роль в развитии психиатрической патологии.

Семейный анамнез может быть собран несколькими способами:

1. Получение информации непосредственно от пациента обо всех членах семьи.

2. Последовательны опрос каждого члена семьи касательно психических расстройств и их симптоматики. В этом случае данные анамнеза более точны, но этот метод менее популярен из-за сложности в организации (широкое географическое расселение семьи, смерть родственников). Способ более актуален именно при изучении детской патологии, т.к. родители и близкие родственники чаще всего живут вместе с детьми, и от общения с доктором не отказываются.

Семейный фактор является предметом многих исследований. В качестве примера мы можем привести достаточно интересные методы.

1 метод получил достаточно интересное название «От подножия к вершине» - обследование детей, не обращавшихся за медицинской помощью по поводу психических расстройств, родители которых страдают какой-либо формой психического заболевания.

2 метод «От вершины к подножию» - обследование родителей, у детей которых психические расстройства были выявлены.
В методе «От подножия к вершине» проведены 4 крупных исследования.

Айсберг (1976 г.) изучил боязнь школы у детей, чьи матери страдают агорафобией, через анкетирование. Основой анкеты являлся вопрос: «Отказывался ли Ваш ребенок от похода в школу более чем на 1-2 дня, начиная с начальных классов (7 лет)?». Матери детей возрастной группы от 7 до 15 лет ответили утвердительно в 7 % случаев. Но при отдельном рассмотрении возрастной категории средней школы (11-15 лет) процент возрос до 15, что значительно превышает данный показатель среди здорового населения. Исследователи отмечали, что результаты исследования не совсем точны: вопросы анкеты не могли абсолютно точно установить симптоматику наличия агорофобии у ребенка; ребенок мог отказаться идти в школу из-за депрессии, соматической патологии, либо просто хотел прогулять занятия, хотя прогульщики утром обычно в школу уходят без возражений, но до нее не добираются. Кроме того, исследователи не поставили перед собой задачу в случае положительного результата анкетирования отдифференцировать агорофобию от других психических заболеваний.

В подобном по объему исследовании Буглас и помощники сравнили детей 30 страдающих агорофобией женщин с детьми 30 женщин без психических нарушений. Информация была получена путем опроса матерей и изучением медицинских карт. Как оказалось, дети матерей из обеих групп не отличаются по наличию психических нарушений, в том числе и с агорофобией. Ни один ребенок из потенциальной группы риска не продемонстрировал симптомов агорофобии. К сожалению, исследователи не дают информации о возрастном составе исследуемых, а это весьма важно, т.к. Айсберг, Ласт и помощники (1987 г.) отмечают повышенное проявление агорофобии в средней возрастной группе относительно ________. Кроме того, не было проведено опроса самих детей, что говорит о неполной оценке психического состояния ребенка.

Вайсман и коллеги в 1984 г. провели сравнение психического состояния детей, матери которых страдают выраженной депрессией (с или без проявления патологического беспокойства), с детьми здоровых в психическом плане матерей. В ходе исследований были опрошены все ближайшие родственники каждого обследуемого ребенка. Все случаи патологического беспокойства матерей были разделены на группы:

А) депрессия и агорофобия;

Б) депрессия и панические симптомы;

В) депрессия и выраженные симптомы патологического беспокойства.

Данные группы Б были сопоставлены с данными матерей без симптомов патологического беспокойства. Выявлено, что повышенный риск развития патологического беспокойства в 36,8 % случаев оказывается у детей матерей, страдающих депрессией с паническими нарушениями (по DSM-III – 11 диагностических признаков из 19). Ни у одного ребенка психически здоровых матерей признаков патологического беспокойства выявлено не было.

В группах А и В отмечено относительно низкое клиническое проявление патологического беспокойства у детей (А - 6,3 % (по DSM-III – 11 диагностических признака из 32), В - 11,1 % (по DSM-III – 2 диагностических признака из 18)) в соответствии с диагностическими критериями. При объединении групп А и Б получен риск развития патологического беспокойства в 24,3 %, что явно превышает риск развития нарушений у детей психически здоровых матерей.

Данный метод исследования достаточно информативен и позволяет диагностировать психические нарушения на ранних этапах, хотя следует отметить, что для повышения точности необходимо было опросить и самих детей. На основании полученных данных был сделан вывод, что в первую очередь в группу риска следует поместить детей из семей, где близкие родственники страдают паническими нарушениями. Агорофобия и выраженные симптомы патологического беспокойства близких родственников редко выявляются у детей. Причина этого феномена не ясна, и результаты данного исследования противоречат результатам предыдущих. Возможно, причина в том, что было опрошено недостаточное количество матерей, страдающих агорофобией. С другой стороны, DSM-III R и DSM-IV агорофобия и панические расстройства относятся к группе психических нарушений.

Тернер и помощники (1987 г.) обследовали непосредственно детей, родители которых страдают патологическим беспокойством. Сравнение проводилось с детьми родителей, страдающих дистемией, детьми психически здоровых родителей и группой психически здоровых школьников. Диагностика осуществлялась по соответствию симптомов пациента группе критериев из DSM-III. В результате, из 16 детей, родители которых страдают патологическим беспокойством, 6 (38 %) получили соответствующий диагноз (4 проявили страх расставания с родителями, у 2-х выявлены симптомы постоянной встревоженности). Среди детей, родители которых страдают дистемией, 3 из 14 (21 %) соответствуют диагностическим критериям психического нарушения с признаками патологического беспокойства, из них 1 ребенок – со страхом расставания с родителями, 1 – симптомы постоянной встревоженности, 1 – с боязнью толпы. Только 1 ребенок нормальных родителей соответствовал ряду критериев, достаточных для постановки диагноза. Ни у одного ребенка из группы психически здоровых школьников не выявлено ни одного соответствующего критерия. Статистически выявлено четкое превалирование проявления симптомов патологического беспокойства среди детей, родители которых страдают данным психическим расстройством. Тернер повторил свое исследование, выбирая только по ребенку от семьи из исследуемых групп. Полученные результаты оказались идентичными.

Метод «От вершины к подножию» - этим методом пользовалось огромное количество исследователей. Айсберг и коллеги (1974 г.) попытались выявить статистическое соотношение наличия у матерей психических нарушений в семьях, где дети страдают агорофобией и в семьях со здоровыми детьми. Для сравнения были взяты 100 семей с больными детьми и 113 семей с психически здоровыми детьми. Информация собиралась путем изучения медицинских карт. Примерно 20 % матерей из обеих групп имели в анамнезе данные о психических расстройствах, половина из которых относится к группе расстройств эмоциональной сферы, как то проявление патологического беспокойства, депрессии, фобии. Таким образом, каких-то признаков, отвечающих за возможность наследования заболевания в ходе исследования, не выявлено. Полученные данные достаточно объективны, т.к. основываются на данных медицинских карт исследуемых.

Гиттельман-Клейн (1975 г.) опросили 42 родителей, дети которых страдают агорофобией и 42 родителей гиперактивных детей на предмет наличия у них психических нарушений. Полученные результаты были разделены на три группы: депрессия, фобия и патологическое беспокойство. Исследователями выявлено, что родители детей с агорофобией значительно чаще страдают патологическим беспокойством, кроме того, у 16% родителей также выявлена агорофобия. Ни один из родителей детей с признаками гиперактивности не страдает агорофобией. Также было установлено, что страх расставания с родителями у матерей не коррелируется с симптомами агорофобии у детей. Хотя данные исследования имеют ряд недостатков: нет данных о диагностических критериях агорофобии и страха расставания с родителями; не ясно почему исследователи искали симптомы страха расставания у родителей, в то время как агорофобию – у детей.

Ласт и Филипс (1987 г.) рассмотрели распространенность страха расставания и повышенной тревожности у матерей дети, которых страдали одним или обоими этими нарушениями. Полученные данные сравнили с контрольной группой (3 группа), в которую входили матери детей имеющих различные психические расстройства, но не повышенное беспокойство и нарушение эмоциональной сферы. Диагностика проводилась в соответствии с DSM- III. Интересующие исследователей данные собирались с помощью анкетированного опроса. Исследование проводилось с целью установить, существует ли связь между психическими нарушениями ребенка и матери, и каков характер этой связи. Исследователи предполагали что:

1. Матери детей с повышенной тревожностью имеют проявления этого расстройства (1 группа).

2. Матери, детей страдающих страхом расставания с родителями, имели это расстройство в детстве (2 группа).

Полученные данные сравнивались с матерями детей из контрольной группы (3 группа). Были получены следующие результаты. Касательно частоты встречаемости страха равзделения с родителями, все три группы практически не отличались. Что касается тревожности: у 1й группы частота встречаемости данного расстройства, чем во 2й и 3й группе (1я – 42%, 2я – 9,5%, 3я 15%).

Левингстон с коллегами (1985 г.) изучили семейный анамнез 12 детей, страдающих повышенным беспокойством (1 группа) и 11 детей с признаками психической угнетенности (2 группа). В результате была изучена медицинская документация 69 человек из 1 группы и 58 человек из 2 группы. Исследователи не обнаружили какого-либо отличия встречаемости данных патологий в обеих группах, только у одного родственника из каждой группы в анамнезе были обнаружены признаки патологического беспокойства. Сами исследователи считают свою работу несколько неточной, т.к. было рассмотрено достаточно малое количество человек, и вся информация была собрана из медицинских карт родственников.
Другое, небольшое по объему исследование, было проведено Берштейном и Гарфненом (1988 г.). Исследователи изучили семейный анамнез 6 детей с агорофобией и сравнили полученные данные с семейным анамнезом 5 детей с другими психическими отклонениями. Выяснилось, что 58 % близких родственников детей с агорофобией имеют в анамнезе симптомы патологического беспокойства. Для сравнения в контрольной группе данные симптомы обнаружились у 30 % родственников.

Ласт и коллеги (1991 г.) провели достаточно большое исследование семейного анамнеза детей, страдающих патологическим беспокойством. Исследователи выявляли наличие психических заболеваний у родственников 1 и 2 степени родства. В 1 группе было исследовано 94 ребенка, страдающих патологическим беспокойством. Для сравнения были взяты 2 группа – родственники 54 детей, страдающих синдромом гиперактивности с признаками расстройств внимания, 3 группа – родственники 87 детей без психических нарушений. Для исследования были отобраны дети 1 года жизни, одного года рождения и пола. Психический статус всех детей, участвующих в исследовании, оценивался на основе критериев K-SADS-P (критерии диагностики нарушений эмоциональной сферы и шизофрении детей школьного возраста). Был проведен опрос всех родственников 1 и 2 степени родства старше 5 лет, изучены медицинские карты родственников 1 степени родства старше 18 лет с целью выявления в анамнезе психических нарушений, подходящих под критерии DSM-III R (SCID) – страх расставания с родителями, повышенное чувство тревоги, клаустрофобия и синдром гиперактивности с признаками расстройства внимания. Обнаруженные в ходе исследований патологические нарушения в анамнезе родственников были рассмотрены в соответствии с критериями K-SADS-P. Всего в исследовании приняло участие 274 родственника 1 степени родства и 312 родственников 2 степени родства детей из 1 группы; 152 родственника 1 степени родства и 484 родственника 2 степени родства детей из 2 группы; 240 родственников 1 степени родства и 718 родственников 2 степени родства из 3 группы. Получены следующие результаты.

Частота встречаемости симптомов патологического беспокойства у родственников 1 степени родства у детей 1 группы – 34,6 %, у детей 2 группы – 23,5 %, у детей 3 группы – 16,3 %. При уточнении пола родственников: мужчины – примерно такое же соотношение во всех 3-х группах; женщины – одинаковое соотношение в 1 и 2 группах, вдвое меньшее – в 3 группе. Большинство родственников с выявленной симптоматикой оказались непосредственно родителями детей, страдающих патологическим беспокойством.

Частота встречаемости симптомов патологического беспокойства у родственников 2 степени родства детей 1 группы – 11,5 %, детей 2 группы – 11 %, детей 3 группы – 7,3 %.

У родственников 1 степени родства 1 группы наиболее часто отмечалось наличие симптомов повышенной встревоженности (1 группа – 18,9 %, 2 группа – 10,3 %), простых фобий (1 группа – 11,7 %, 2 группа – 14,7 %).

У родственников 1 степени родства детей 3 группы наиболее часто отмечалось наличие симптомов панических расстройств, боязни толпы, боязни замкнутого пространства, одержимости.

По частоте встречаемости выраженного патологического беспокойства, посттравматического нервного напряжения, страха расставания с родителями, родственники 1 степени родства детей 1 и 3 групп не отличаются.

По половому составу: симптомы простых фобий, повышенной тревожности, страха расставаний с родителями чаще всего встречались у родственников мужского пола 1 степени родства детей из 1 группы. Симптомы страха замкнутого пространства, посттравматического нервного напряжения, клаустрофобии чаще встречались у родственников 1 степени родства женского пола детей 2 группы.

Подводя итоги всего вышесказанного о двух методах проведения исследований можно сделать следующие выводы. Оба метода нацелены на выявление предрасположенности к передаче того или иного вида психических расстройств среди близких родственников. Полученные данные весьма противоречивы, но можно с уверенностью утверждать, что при выявлении психического нарушения у одного из близких родственников риск выявления у другого родственника какой-либо аномалии возрастает.

Наследование психической патологии

Все описанные выше исследования ограничивались лишь статистическим анализом данных, но рассматривая пути передачи заболевания или возможности его возникновения под воздействием каких-либо этиологических факторов. Возможно, это можно было бы исправить применением близнецового метода.

В 1983 году Торгерсен опубликовал статью, в которой, ссылаясь на данные очередного исследования, отметил, что панические нарушения и одержимость скорее всего передаются генетически, в то время как выраженное патологическое беспокойство и посттравматическое нервное напряжение – заболевания приобретенные. Но, к сожалению, на данный момент у нас нет данных, которые позволили бы это с точностью подтвердить. И, как следствие, возникают два вопроса. Если заболевание является генетически наследуемым, то какой конкретный признак наследуется? С другой стороны, если заболевание возникает в следствие действия внешних факторов, что и как воздействует?

По данным работ Когана (1988 г.), Томаса (!963 г.), Джонсона и Меламеда (1979 г.) у детей возможно наличие генетической предрасположенности и к тому или иному виду психических расстройств. Авторы считают, что индивидуальные черты характера ребенка, степень возбудимости, реакция на внешние стимулы могут быть связаны с предрасположенностью к повышенному чувству опасности и беспокойства. Наследственная предрасположенность может проявляться из-за воздействия этиологического фактора, как-то события, имеющие негативную окраску, либо приводящие к нервному перенапряжению, структура взаимодействия в семье, методы воспитания ребенка. Множество авторов считают основным фактором возникновения агорофобии – негативное воздействие матери на ребенка. Часто, мать, испытывая страх расставания с ребенком, и пытаясь запустить его сама провоцирует развитие заболевания. в любом случае следует провести ряд исследований, в которых была бы рассмотрена возможность комбинирования наследственного и приобретенного факторов.

Существует мнение, что ряд физиологических предрасположенностей могут повлиять на развитие симптоматики патологического беспокойства. Не так давно появились новые данные по неврологии и психофармокологии касательно нейронных оснований развития патологического беспокойства. Это достаточно новая область изучения, и мы можем сделать лишь поверхностные комментарии. Так, Чамей (1990 г.) и Пол (1990 г.) провели ряд исследований, доказывающих связь гиперфункции норадренэргических проводящих путей с развитием симптомов патологического беспокойства. Вамболдт и Инсель (1988 г.) – анксиогенные вещества, действующие на рецепторы коры головного мозга к бензадиазепину гаммааминобутаровой кислоте и ионофорхлориду, вызывают развитие стойкого ощущения беспокойства. Этому также могут способствовать повышенная чувствительность данных рецепторов. Раппопорт (1989г.) – существует связи дисфункции серотонинэргических проводящих путей между лобной долей и подкорковыми ганглиями с развитием признаков одержимости.

В любом случае необходимы дополнительные исследования, позволяющие выявить возможность наследования вышеперечисленных изменений.

Роль стресса в развитии психиатрической патологии

По данным одного из последних обзоров литературы (Монро и Вэйд, 1988 г.) можно утверждать о наличии связи между событиями жизни пациента и развитием у него психиатрической патологии. К сожалению, этот обзор, как и многие другие, рассматривал психиатрическую патологию взрослых. По поводу развития детской патологии, в частности, патологического беспокойства – нет практически никаких данных.

Рассматривая клинические случаи, особенно симптомы страха разрыва с родителями и агорофобии, мы отметили, что чаще всего заболевания манифестируют после каких-либо важных событий в жизни ребенка, имеющих негативную окраску (по данным Гиттельман-Клейна и Кейна, 1980 г. – примерно 80 % клинических случаев). Этими событиями могут быть смерть или болезнь близких родственников, переезд или переход в другую школу. Интересно, что предыдущие исследования, проводимые во время или сразу после таких событий, как экологические катастрофы, военные конфликты, показали отрицательные результаты (Гордон - 1977 г., Мартинес-Монфорг и Днегер - 1977 г., Зифф и Израэль – 1973 г.). Но все эти исследования были основаны на простом опросе детей. Позднее ряд исследователей, используя более совершенные методы оценки психологического статуса, выявили побочные психологические реакции у детей, переживших экологические катастрофы или террористические акты (Галант и Фоа – 1986г., Хэндфорд – 1986 г., Кинзи – 1986 г., Мэймквистер – 1988 г.).

Этнологические факторы

Если рассматривать возникшую проблему с точки зрения этнологии, большая часть поведения ребенка основана на необходимости выживания, как его самого, так и вида в целом. К таким действиям относятся крик младенца, взятие материнской груди, устанавливающие близкий контакт ребенка с родителями. С этой точки зрения часть «нормальных» признаков страха и беспокойства ребенка обоснована необходимостью выжить.

Чаще всего младенцы боятся громкого шума, высоты, темноты и незнакомых вещей. Как отмечено Кэмпбелом (1986 г.) некоторые страхи, включая страх громкого шума и быстропоявляющихся объектов, присутствуют у младенца с рождения, в то время как страх представителей другого биологического вида появляется позднее в зависимости от индивидуального развития ребенка. Другая группа детских страхов может возникнуть абсолютно случайно, но все они формируют ряд стимулов, направленных на выживание организма, по принципу вероятной угрозы – защитное действие. Скорее всего, данные рефлексы переданы ребенку генетическим путем, а не выработались в течение жизни за счет постоянной травматизации (Боулби – 1973 г.). Кроме того, многие страхи и опасения в течение жизни проходят несколько стадий развития. Скорее всего, они в прошлом были необходимы для выживания организма.

В 1971 г. Селигман предложил к рассмотрению гипотезу подготовленности, основанную также на необходимости выживания организма. Экспертиза самых распространенных страхов взрослого населения, как то страх высоты или змей, не выявила в прошлом наличие травмы и выработки условного рефлекса. Селигман, основываясь на теории Дарвина – выживания наиболее приспособленных, предположил, что выраженная реакция организма на большую высоту или змею, давала повышенные шансы на выживание в данной ситуации и передачу своего генофонда потомкам. Гипотезу Селигмана можно подтвердить рядом опытов с учащением сердцебиения человека при демонстрации ему ряда предметов (Кук – 1986 г.). На результат опытов могло повлиять только наличие контактов человека со стимулом в прошлом с выработкой условного рефлекса.

Естественно, теории Боулби и Селигмана, мало применимы в психиатрии. Они не дают ответа на вопрос, почему у одних детей возникают признаки патологического беспокойства, а у других нет. С их помощью также невозможно объяснить возникновение панических расстройств и одержимости.

Особенности характера ребенка

Поиск этиологических факторов, способствующих развитию заболевания, тесно связан с понятием характера. Кроме индивидуальных черт характера ребенка, можно выделить ряд общих, таких как общительность, застенчивость, замкнутость. Проявление замкнутости ребенка связано с соотношением отрицательных и положительных эмоций организма на незнакомые объекты. Застенчивость основана на группе внутренних запретов, неуверенности и чувстве страха в новой социальной среде. Общительность необходима для самовыражения ребенка и связана с желанием побороть ощущение одиночества. Считается, что выраженность данных черт характера имеет непосредственное отношение к проявлениям патологического беспокойства, а выработка их в ребенке зависит в первую очередь от психологического климата в семье и воспитания.

В ходе проведения опытов с младенцами и детенышами приматов было установлено, что застенчивость и тенденция к беспокойству в социальных условиях могут иметь биологический компонент.

Детеныши макаки резус при помещении в новую обстановку ведут себя по-разному. Некоторые будут играть или исследовать помещение, в то время как другие попытаются спрятаться, будут кричать и показывать негативные гримасы. Такое поведение названо Суоми (1981 г.) – беспокойным. При повторном исследовании через пять лет оказалось, что сходное поведение осталось и у взрослых животных. Кроме того. Детеныши обезьяны из первого потомства, выращенные у разных матерей, во взрослом состоянии показывали сходные поведенческие реакции и имели похожую концентрацию кортизола в крови.

При проведении подобного исследования на человеке необходимо учитывать генетические и социальные факторы. Для изучения черт характера человека, которые могут быть связаны с возникновением патологического беспокойства, важны исследования на ди- и монозиготных близнецах. В ходе подобного исследования была замечена следующая закономерность. С повышением возраста близнецов наиболее сильно кореллируются признаки застенчивости, замкнутости в себе и низкой общительности.

Соотношение влияния генетических факторов и факторов внешней среды достаточно хорошо иллюстрированы в исследовании, проведенном Даниэльсом и Плоумином (1985 г.). Суть этого исследования заключается в изучении характера усыновленных детей и их приемных и биологических родителей. Приемные родители оценивали характер ребенка с помощью шкалы Колорадо. Биологические и приемные матери дали ответы на 16 вопросов анкеты, направленные на выявление таких черт как эмоциональность, активность, общительность и импульсивность. В возрасте 24 месяцев. Застенчивость ребенка была связана с соотношением застенчивости и общительности биологической матери и низкой общительностью приемной матери. Сложно было сформулировать результаты исследований. Застенчивость ребенка, как показалось исследователям, зависело от степени общительности взрослых, других социальных факторов и, кроме того, от генетических факторов. Отмечено, что недостаточно общительные матери действуют на ребенка угнетающе, вызывая застенчивость и замкнутость. Но все может поменять поступление ребенка в школу или в равнозначный детский коллектив, т.е. в новую социальную среду.

Интересное исследование было проведено Коганом в 1982 г. Он отобрал из 300 детей 60, которые проявляли признаки замкнутости в новой социальной ситуации. У этих детей было отмечено повышенное сердцебиение, незначительная степень его вариации, повышение уровня кортизола в слюне. Эти же данные повторились при повторном исследовании через 4 года. Кроме того, у 6 из обследуемых детей были выявлены симптомы патологического беспокойства – желудочно-кишечные расстройства, ночные кошмары, страх расставания с родителями. Дэвидсон в 1993 г. опубликовал работу, к которой отмечал, что у детей, проявляющих низкую общительность, но способных победить внутренние страхи и запреты, снижена активность проведения импульса в левой лобной доле. Возможно это последствие родовой травмы. Пока, к сожалению, данная область еще практически не изучена.

Психофизиологические факторы.

Достаточно часто в литературе психофизиологические факторы приводятся как предрасполагающие к развитию беспокойства. Физиологические реакции в организме ребенка зависят от стадии роста организма. Недавно полученные данные указывают, что дети с повышенным беспокойством (по DSM-III) и сходной патологией во время исследования демонстрируют более высокую частоту сердцебиения, чем дети без патологии (Бейдл – 1988 г.). Но эта информация не позволяет нам разобраться в этиологических причинах патологии.

В эксперименте, разработанном чтобы определить соматические переменные, которые могли бы быть полезны для диагностики патологического беспокойства, Тернер (1988 г.) провел ряд опытов при участии детей с психической патологией и без нее. В течение эксперимента детям давали посмотреть на картину с изображением змеи и подвергали воздействию шума в 100 децибел. Одновременно с этим оценивались электродермальные, электромиографические и сердечно-сосудистые переменные. Используемые стимулы были выбраны по аналогии с проведенным исследованием на взрослых, целью которого была выработка условного рефлекса. Неспособность ребенка привыкнуть к воздействию стимула была интерпретирована, как один из механизмов возникновения симптомов патологического беспокойства, физиологические переменные в состояние нормы не пришли, дети находились в состоянии психоэмоционального возбуждения. При изучении данных, полученных в ходе исследований, оказалось, что субъективные отрицательные эмоциональные ощущения детей из обеих групп были одинаковы. Все дети утверждали, что в ходе опытов у них возникло слабое чувство страха и тревоги. При этом у детей с психиатрической патологией было выявлено изменение физиологического статуса.

Выработка условного рефлекса.

Выработка условного рефлекса считается одной из возможных причин возникновения страха. Дэлопрато и Макглум обнаружили несоответствие в классических поведенческих моделях – человек после травмы или сильного стресса не всегда приобретает условный рефлекс, выраженный в страхе к предмету воздействия. Рассмотреть этот феномен в эксперименте на приматах попробовали Кук и Мимена в 1985 г.

Макаки резуса, росшие в природных условиях, демонстрируют сильный страх к змеям, даже игрушечным. У обезьян, выросших в лаборатории, этот страх отсутствует. В ходе эксперимента лабораторным обезьянам демонстрировали в течение 3 минут поведение диких обезьян в присутствии змеи и в нормальных условиях. У лабораторных обезьян примерно на 3 месяце выработалось стойкое чувство страха змей, хотя прямых предпосылок к этому не было. В следующем эксперименте лабораторным обезьянам демонстрировали других обезьян, ведущих себя индеферентно в присутствии змеи. Позднее им продемонстрировали диких обезьян, которые в присутствии змеи испытывали сильное беспокойство. Как оказалось, у лабораторных обезьян страха к змеям не выработалось. При обсуждении результатов опыта авторы оперируют термином «психологической иммунизации» - предшествующее наблюдение смогло предотвратить возникновение страха. Эти факты частично объясняют, почему некоторые дети после травмы испытывают стойкий страх, а другие нет. Возможно наблюдение негативных эмоциональных реакций, страх, в определенной ситуации у родителей, вызовет сходные изменения и у ребенка. В то же время, нормальная эмоциональная реакция одного из родителей может иммунизировать ребенка, при наличии негативно влияющей эмоциональной реакции второго родителя. Но данная биологическая модель сильно упрощена.

Психоаналитическая теория.

В соответствии с первой теорией Фрейда – беспокойство - нереализованное половое возбуждение, которое можно уменьшить за счет общения. Теория была признана неадекватной, после чего Фрейд выдвинул вторую теорию – беспокойство – реакция организма на внутреннюю и внешнюю ожидаемую угрозу, противопоставление чувству собственной беспомощности. Сам сигнал, вызывающий беспокойство, может быть неосознанным, но подсознательно человек ощущает опасность и мобилизует защиту. Если активация различных механизмов защиты была не в состоянии подавить беспокойство или им управлять, за беспокойством последует паника. Типичные примеры угрозы – потеря материнской заботы, потеря любви, телесное повреждение, чувство вины, наказание, отказ.

Сегодня психоаналитики пользуются именно второй теорией Фрейда, хотя она была принята еще в 1926 г. и, на наш взгляд, нуждается в дополнении.

Перспективные направления.

В этой главе мы описали достаточно много исследований, посвященных проблеме патологического беспокойства в детском возрасте. За последние 10 лет научная база по данному вопросу значительно расширилась. Вы сами могли убедиться, что к данной проблеме следует подходить шире. Причина заболевания основана на совместном действии генетических , социальных, физиологических и психических факторов.

Одна из возможных задач будущих исследований – определить границу между проявлениями нормальных черт характера и психопатологией. Например, действительно ли внутренний запрет ребенка на выполнение каких-либо действий является предшественником состояния, характеризующегося повышенным беспокойством? Может ли это явиться диагностическим критерием? Если мы определим доминирование замкнутости, необщительности, застенчивости в характере родителей, как это отразится на ребенке и как можно ему помочь? Возможно, ответить на эти вопросы нам помогут новые исследования психиатров с применением улучшенных тестов, непосредственным общением с ребенком, отражением изменений психиатрического статуса в разных временных интервалах.

Необходимы новые психофармакологические, психофизиологические исследования. Генетические исследования, возможно, позволят определить кодировку данной патологии в геноме человека и предложить новые способы лечения. В любом случае психиатрам предстоит кропотливая работа по выявлению и устранению сложных и тесно взаимосвязанных механизмов возникновения патологического беспокойства у детей.