Домашняя

Наука

Кафедра

Студентам

Интернам

Ссылки

Контакты

28. психоневрологические симптомы и синдромы
Daniel T. Williams, M.D.

Исследования последних лет еще раз доказали важность биологического влияния в развитии психиатрических нарушений, которые в течение некоторого времени рассматривались исключительно с точки зрения психологических и экзогенных факторов. Содержание психоневрологической теории отражено в нескольких недавних публикациях (Pincus и Tucker, 1985; Yudoftky и Hales, 1989, 1992). Эта теория была повторно выдвинута в связи с психиатрическими проявлениями и осложнениями первичных неврологических нарушений.

Клинические врачи, лечащие детей и подростков с неврологической дисфункцией должны быть дополнительно опрошены, чтобы объединить данные по диагностике и лечению этих пациентов ( Leventhal, 1992; Williams и др.. 1987). Познавательные, эмоциональные, и поведенческие проявления синдромов, связанных с поражением ЦНС, последовательно возрастают, начиная с ранних периодов развития. В этом отношении, синдром, который является неизменным в его неврологических осложнениях (например, паралич), весьма отличен в психиатрическом значении от прогрессирующего нарушения, такого как одно из нейродегенеративных расстройств, обычно диагностируемых в детстве. Таким образом, поражение ЦНС, ведущее к снижению интеллекта или олигофрении, окажет непосредственное влияние на функциональную активность пациента. Исследование Айл-оф-Уайта продемонстрировало, что дети с ранением головного мозга переносят большие психиатрические изменения, чем дети с сопоставимыми по степени тяжести физическими увечьями, не вовлекающими ЦНС (Rutter. 1989). Нейропсихологическая дисфункция ЦНС влияет на эмоциональную, познавательную, и поведенческую функциональную активность.

Не вся, изучаемая детскими психиатрами, дисфункция ЦНС, оказывает столь же очевидное действие, как ранение головного мозга. Действительно, одна из основных задач клинического врача при осмотре мальчика, проявляющего симптомы дисфункционального поведения или неадекватных эмоций, состоит в многосторонней оценке пациента. Дисфункция не может быть только неврогенного или психогенного происхождения. Следует добавить, что классификация DSM-IV предназначена именно для такой работы с пациентом.

Уровень сложности нашей работы в последние годы значительно вырос. Все актуальнее становится вопрос дифференциальной диагностики дисфункции ЦНС, с растущим количеством традиционных психиатрических заболеваний, включая шизофрению, распространяющиеся нарушения развития, разнообразные тики, нарушения внимания, эмоциональные срывы и повышенное беспокойство. Теперь мы признаем, что каждый элемент поведения и субъективный случай имеют нейрофизеологическую подоплеку.

Таблица 28.1. Психоневрологические знаки, симптомы, составляющие Психиатрические Синдромы
Диагностические параметры Симптомы
Сознание Имеется ли снижение ясности восприятия окружающего мира?
Перевозбуждение Имеется ли нарушение цикличности сна и бодорствования?
Существует ли заметное изменение уровня психомоторной активности?
Внимание Изменена ли способность фокусировать внимание или перемещать его с предмета на предмет?
Восприятие Имеются ли неправильные суждения, иллюзии, галлюцинации?
Познавательная способность Снижена ли способность обрабатывать полученную информацию?
Имеется ли нарушение абстрактного мышления, понимания пословиц, способности отбора сходных предметов?
Смысловое содержание Имеется ли потеря интеллектуального содержания речи, заблуждения, подозрительность, сверхьидеи?
Высшие мозговые функции Имеются ли афазия, несвязанная речь, апраксия, агнозия?
Память Способен ли пациент долговременно запоминать новую информацию, вспоминать данные из прошлого?
Отзывается ли на свое имя?
Имеются ли трудности с устной или визуальной памятью?
Как пациент ориентируется во времени, месте, окружающих людях?
Настроение Является ли настроение заметно сниженным, беспокойным,
раздражительным, агрессивным?
Имеется ли эмоциональная неустойчивость, резкие изменения
настроения, вспышки гнева?
Суждение Является ли социальное суждение сниженным?
Динамика Как изменяются ли данные симптомы во времени?

От Horvath T и др Органические синдромы и нарушения В Kaplan, Sadock B) Baliimore Williams и Wilkins. 1989. стр 599-641.

В этой главе, психоневрологические знаки, симптомы, и синдромы рассматриваются в связи с лечением определенного или предполагаемого поражения головного мозга. Знаки - объективные, заметные отклонения от нормального поведения, деятельности, или нейрофизиологических норм. Экспертиза психического статуса и более формальные психологические тесты оценивают спонтанное поведение и реакцию на стандартные вопросы, часто подкрепляясь неврологической оценкой других функций ЦНС. Симптомы - субъективно установленное у пациента отклонение поведения от нормы. Это важно при работе с детьми и подростками. Мы должны установить независимо от родителей, динамику выраженности жалоб пациента с момента начала заболевания и сравнить полученные данные с нормой.

Таблица 28.1 демонстрирует разнообразие диагностических параметров и симптомов, важных для диагностики психоневрологических синдромов (Horvath и другие., 1989). При осмотре детей и подростков, врач должен учитывать различие нормальных параметров для разных возрастов пациентов. Это усложняет исследование. У взрослых пациентов полученные данные можно сравнить со стандартными показателями.
При написании этой главы мы пользовались данными DSM-IV. Классификация DSM-III-R включает пункт "Органические Умственные Синдромы и Нарушения" Мы считаем, что это обозначение ошибочно, так как подразумевает, что неорганические умственные нарушения не имеют биологического основания (американская Психиатрическая Ассоциация, 1994). В DSM-IV используются две категории психоневрологических синдромов: (a) Бред, Деменция, Стойкое нарушение памяти и Познавательные Нарушения: и (fo) Умственные Нарушения вследствие соматических заболеваний.

Существенный компонент обоих этих диагностических групп - основанное на опыте или поведенческое расстройство, связанное с переходным процессом или постоянной, документально зафиксированной, дисфункцией мозга. В этой главе мы обратимся к нескольким категориям умственных нарушений DSM-IV, поскольку они отмечаются у детей и подростков. Умственные нарушения, связанные с интоксикацией и недостатком веществ обсуждены в Главе 69. К умственным нарушениям, связанным с приобретенным ранением головного мозга мы обращались в Главе 30. Мозговые опухоли, нейродегенеративные нарушения, эпилепсия, и мозговой паралич опасаны в Главе 59.

БРЕД

Бред - переходный процесс и, обычно, обратимая дисфункция обмена веществ головного мозга, который имеет острое или подострое начало и проявляются клинически множеством психоневрологических отклонений (Brandt, 1992). Хотя данный термин использовался с разным значением и имеет много синонимов в неврологической и психиатрической литературе, лучше придерживаться определения из DSM- IV. В таблице 28.2 представлены диагностические критерии бреда вследствие соматических заболеваний.

Предрасполагающие Факторы и Клинические Особенности

Кроме возрастного фактора (дети и пожилые имеют более высокий риск), существуют временные факторы, предрасполагающие к развитию бреда: статус посткардиотомии, тяжелые ожоги, врожденные повреждения головного мозга, наркомания, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Хотя недостает данных о распространении данного симптома, клинически отмечена высокая подверженность детей бреду (Amit, 1988; Прьюет ал., 1980). Умеренные формы бреда могут быть ошибочно принят за проявления регрессивного или провокационного поведения. Однако, вовремя не диагносцированный бред может привести к нанесению больным самому себе травмы и серьезно осложнить лечение.

Как это ни парадоксально, дети имеют очевидно сниженный риск бреда посткардиотомии по сравнению со взрослыми. Kornfeld (1965) исследовал 119 пациентов кардиологического отделения, включая 20 детей, которым были проведены операции по поводу врожденных пороков сердца. Бред был отмечен только у одного ребенка и у 30 % прооперированных. Примечательно, что дооперационная консультация психиатра может снизить послеоперационный бред и психоз на 50 % (Kornfeld и другие., 1974).

Таблица 28.2, Диагностические Критерии Бреда Вследствие... (Укажите соматическое заболевание)
A. расстройство сознания (снижение ясности понимания окружающей среды) со сниженной способностью сосредоточить или переместить внимание с предмета на предмет.
B. изменение познания (такие как дефицит памяти, дисориентация, расстройства речи) или развитие нарушений восприятия, не встречавшихся у больного ранее, или развитие деменции.
C. расстройство развивается за короткий период времени (обычно часы или дни) и имеет тенденцию колебаться в течение дня.
D. есть данные в истории болезни, или результаты лабораторных методов исследования, свидетельствующие о том, что расстройство вызвано прямыми физиологическим последствиями соматического заболевания.
Ученые считают, что вероятность развития бреда возрастает пропорционально тяжести патофизиологического состояния пациента (Brandt, 1992). Это особенно важно для пациентов, перенесших операцию. Дополнительные факторы, вызывающие развитие бреда: лишение сна, сенсорная недостаточность или перегрузка.
В дополнение к клиническим особенностям, выделенным в Таблице 28.2, нужно также обратить внимание на возможное наличие продромального периода, характеризующегося неугомонностью, беспокойством, расстройством сна, и раздражительностью. Также часто встречается резкое колебание настроения, смена пониженной активности на гиперфункцию, эмоциональная неустойчивость, дезориентация, дисграфия, конструктивная апраксия, и афазия. Выражены моторные отклонения: сотрясение, астериксиз (трудно вытянуть руку), миоклонус (клоническая судорога мышцы), и симметричные рефлексы, изменения мышечного тонуса (Lipowski, 1990).
Дифференциальный диагноз
Поскольку, этиологической причиной бреда является расстройство функционального обмена веществ головного мозга, ясно, что данное расстройство может встречаться при множестве заболеваний, как ЦНС, так и общесоматических. Так как все эти многочисленные медицинские состояния не могут быть рассмотрены в данной главе, в Таблице 28.3 мы представили перечень наиболее частых причин. Обычно, психиатр, столкнувшись с делириозным пациентом призывает на помощь в постановке диагноза невропатолога. Детскому психиатру, однако, следует быть знакомым с психоневрологической оценкой пациента с бредом. Резюме этого процесса выделено в Таблице 28.4.
Прогноз для пациента с бредом зависит от этиологии и, самое важное, имеется ли необратимое повреждение ЦНС. Следовательно, результат, в зависимости от своевременности и эффективности лечения, может варьировать от полного восстановления до прогрессии к ступору и коме, приступам, хроническим мозговым синдромам, или к смерти.
Лечение
Если диагностическое исследование смогло объяснить этиологию бреда, то можно начинать лечение. Описать специфическое лечение при разных причинах возникновения бреда - вне возможностей этой главы. В тех случаях, когда этиология неизвестна, даже после полной начальной оценки, могут быть полезны некоторые временные, в то время как продолжается диагностика. Они приведены ниже.
Таблица 28.3. Причины Бреда
Энцефалит, менингит, сифилис, СПИД.
Барбитураты, этиловый спирт, снотворные средства, седативные средства.
Острый метаболический ацидоз, алкалоз, расстройство электролитного состава, печеночная недостаточность, почечная недостаточность.
Травма, высокая температуры, послеоперационное состояние, тяжелые ожоги
ЦНС патология.
Абсцессы, кровотечение, гидроцефалия, приступы, удар, опухоли, васкулит
Гипоксия анемия, отравление угарным газом, гипотония, сердечно-дыхательная недостаточность.
Дифицит витамина B2, гиповитаминоз, никотиновая кислота, тиамин.
Эндокринопатии, гипер/гипо адренокортицизм, гипер/гипо гликемия.
Острая сосудистая гипертензивная энцефалопатия, удар, мигрень
Токсины/мед. препараты, пестициды, растворители.
Тяжелые металлы: свинец, марганец, ртуть.

Таблица 28.4. Психоневрологическая Оценка Пациента
1. психический статус
Общий осмотр (оценка уровня сознания, психомоторной активности, внешнего вида, настроения, интеллекта, мышления)
С помощью опроса выявить симптомы изменения памяти, способности к концентрации, рассуждению, моторную и конструктивную апраксию, дисграфию, дисмонию.
2. физический статус
Краткий неврологический осмотр (рефлексы, напряжение мышц конечностей, симптом Бабинского , черепно-мозговые нервы, симптомы поражения оболочек головного мозга, походка). Пульс, температура, давление крови, частота дыхания. Лабораторные данные, патологическое поведение, медицинские диагнозы, VDRL или FTA, ВИЧ
3. лабораторные данные: основные
Б/х крови (электролиты, глюкоза, Ca2 *, белок, азот, мочевина крови, NH4 ~, функция печени)
Анализ крови
Уровни лекарственных средств в крови
Порциальное давление газов крови
Электрокардиограмма
Рентген грудной клетки
Электроэнцефалограмма (местное поражение, замедление или низкий вольтаж, гипоксия)
Компьютерная томография (гидроцефалия, гематома, объемное поражение)
Поясничная пункция (если есть данные относительно инфекции или внутричерепного кровотечения)

МЕДИЦИНСКИЕ МЕРЫ

Пациент с бредом не должен быть помещен в общее отделение больницы. Он должен находиться под наблюдением штата медсестер, знакомых с терапией бреда. Контроль должен осуществляться не только за жизнедеятельностью, но также и за психическим статусом, особенно с целью предотвращения нанесения пациентом себе увечий.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРЫ

При отсутствии противопоказаний назначается галоперидол из-за его незначительных антихолинергических и гипотензивных свойств и возможности дать парентерально (Lipowski, 1990). Дозировка рассчитывается в зависимости от веса и возраста пациента. Для 6-12-летних детей рекомендуемая начальная дозировка 0.5 мг, для детей старшего возраста и подростков дозировки 2, 5, и 10 мг. Повторное введение каждые 30-60 минут, пока пациент не успокоится, этот процесс требует постоянного контроля.

Бензодиазепины имеют некоторое седативное действие, которое может ухудшить осознание действительности делириозного пациента и может усилить бред. Маленькие дозы лоразепама внутривенно, как сообщали, вызывают положительный эффект у пациентов на которых не действуют большие дозы галоперидола (Adams, 1984; Lipowski, 1990).

ПСИТХОСОЦИАЛЬНЫЕ МЕРЫ

Постоянное присутствие рядом с больным родственника поможет снизить опасение, беспокойство, способствует нормализации восприятия и ориентацию.

ДЕМЕНЦИЯ

Деменция – нарушение многих познавательных функций, сопровождающееся снижением интеллектуального уровня индивидуума (McHugh и Folstein, 1991). По DSM-IV, главная особенность деменции - ухудшение памяти, связанное с по крайней мере одним из познавательных нарушений: (a) афазия; (Ј) апраксия; (c) агнозия; и (d) расстройство исполнительной деятельности (то есть, планировании, организации) (американская Психиатрическая Ассоциация, 1994). Расстройство достаточно тяжело, и влияет на работу школу, обычные социальные действия, и отношения с окружающими. Диагноз деменции не может быть поставлен, если эти симптомы проявляются только в снижении способности обслужить себя или изменяется внимание к внешним стимулам, как при бреде; однако, бред и деменция могут встречаться одновременно.

Хотя деменция преобладает у пожилых, некоторые психоневрологические нарушения, описанные далее в этом издании (Главы 30 и 59), могут вызвать деменцию у детей и в пубертатном периоде. В соответствие с критериями DSM-IV, диагноз деменции может быть поставлен возрасте, в котором показатели интеллекта довольно устойчивы (обычно 4-6 лет). Примеры медицинских состояний, способных вызвать деменцию у детей, или подростков: черепно-мозговая травма, мозговые опухоли, ВИЧ инфекция, цереброваскулярные или нейродегенеративные нарушения. Деменция у детей может проявляться по-разному, от снижения успеваемости в школе, до значительной задержки или отклонений в развитии.

НАРУШЕНИЕ ПАМЯТИ

Нарушение памяти характеризуется её ухудшением, вследствие общемедицинского состояния (например, ранение головного мозга, авитаминоз), злоупотребления алкоголем, наркотиками, интоксикации, или как побочный эффект лечения. Диагноз ставится при отсутствии нарушений чувствительности, связанных с бредом или более распространенными познавательными нарушениями, связанными с деменцией. Синдром Wernicke-Korsakoff у взрослых алкоголиков, связанный с дефицитом тиамина, редко встречается у детей (при травме головного мозга, гипоксии, отравлении угарным газом, свинцом, энцефалитом, вызванным вирусом простого) (Mikkelsen, 1991). Также снижение памяти может наблюдаться после височной лобэктомии, но это имеет значение только при двусторонней операции (Shi-manura и Gershberg, 1992).

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Не вся измененная сознания, с которым сталкиваются детские психиатры, включены в категорию психоневрологических синдромов, выделенных выше. Действительно большинство диагностических категорий, с которыми сталкиваются врачи в своей клинической практике, от повышенного беспокойства и эмоциональных нарушений до шизофрении, связаны с нарушениями внимания, восприятия, познавательной обработки, сознания, и т.п., включая все диагностические параметры, приведенные в Таблице 28.1. Поэтому, основная диагностическая задача - различение симптомов и знаков'' традиционных " психиатрических нарушений и связанных с психоневрологическими изменениями синдромов. Общее мнение - традиционные психиатрические нарушения являются побочным эффектом специфической конституционной или наследственной предрасположенности, взаимодействующей со случаями жизни человека. В нейропсихиатрических нарушениях, расстройства ЦНС рассматриваются как важнейший фактор. Встречаются случаи, при которых такие различия не абсолютны, например, когда новая органическая рана головного мозга производит новую психопатологию, которая взаимодействует с предрасположенностью пациента и структурой индивидуальности. Пациент с продолжительными эпилептическими приступами может развить вторичные психогенные приступы на неблагоприятную обстановку и/или предшествовавший стресс. Задача клинического врача, поэтому, состоит в том, чтобы использовать все доступные источники информации, так как всестороннее диагностическое исследование необходимо для составления эффективного плана лечения.

Изменения состояния сознания, связанные с приемом этилового спирта и использованием лекарственных средств мы обратимся в Главе 69. Разобщающиеся нарушения - Глава 64, приступы - Глава 59.

СТУПОР И КАТАТОНИЯ

Различные авторы дают разные определения ступора. Для большинства неврпатологов, ступор означает состояние поведенческого нереагирования, включая потерю речи (мутизм), заметное снижение движений (гипокинезис), и снижение уровня сознания, от которого субъект может быть пробужден только энергичным и повторным возбуждением. В данном случае большинство невропатологов отмечает более сильную органическую мозговую дисфункцию чем при бреде (Сокращение, 1992; Posner, 1980). Для многих психиатров, с другой стороны, ступор означает относительное сохранение сознания в соединении с мутизмом и гопокинезисом (Roberts. 1984: Rogers, 1991). Также, ступор был связан в психиатрической литературе с традиционными психиатрическими условиями состояниями, характеризующимися кататонией.

В общем, невропатологи и психиатры наблюдая пациентов, должны разделять органический и психогенный ступор. Plum и Posner (1980) нашли, что психогенная невосприимчивость встречалась только у 4 из 386 пациентов, которых они ноблюдали в неврологическом отделении. Преобладающие "психогенные" диагнозы у их пациентов были кататоническая шизофрения и истеричные состояния, связанные с депрессией. Joyston-Bechal (1966) отмечает, что среди участников его исследования, 69 % из 100 "оцепеневших" пациентов имели только неорганические нарушения. Из этих 100 пациентов 25 % имели депрессию, 34%- шизофрению, 23%- органические нарушения (главным образом деменция), и 10%- истеричные состояния. Все описанные пациенты были взрослого возраста, так что полученные данные невозможно сопоставить с детьми и подростками.

Примечательно, что выдержка из американского Учебника по нейропсихиатрии (1992), предлагает классификацию, в которой кататония определяется как подтип ступора, относясь, прежде всего к психиатрическим симптомам, традиционно связанным с нарушениями настроения, шизофренией, и реже, с соматическими нарушениями. С другой стороны, руководство DSN-IV (американская Психиатрическая Ассоциация, 1994), в дополнение к выше-отмеченным традиционным категориям для кататонии, добавило категорию "кататонические нарушения вследствие обще медицинских состояний, " возможно с целью напомнить психиатру рассмотреть возможные основные органические факторы вместо того, чтобы стремиться к преждевременному диагностическому заключению, основанному на более знакомых, традиционных психиатрических диагнозах. По DSN- IV кататонию можно диагностировать по следующим симптомам: гипокинезия или неподвижность, чрезмерная моторная активность, чрезвычайный негативизм или мутизм, особенности произвольных движений (например, восковая гибкость), эхопраксия. Диагноз кататотонии вследствие обще медицинского состояния не ставится, если кататония встречается исключительно в течение бреда.

Несоответствующее лечение, такое как использование дополнительных нейролептических средств у больных с кататоническим ступором, вызванным отравлением нейролептиками (Weinberger и Wyatt, 1978), может вызвать дальнейшее ухудшение. Пациент будет неспособен рассказать врачу историю заболевания, в таком случае следует опросить родственников и окружающих. Эти данные помогут выявить предыдущую физическую или умственную болезнь или недавние инсульты и, таким образом, объяснить этиологию.

Больному с психогенными нарушениями трудно открыть глаза, если врач приподнимает веки и отпускает руку, глаза сразу же закрываются. Пациент способен зафиксировать взгляд на предмете. Случайные беспорядочные движения глаз свидетельствуют об органическом нарушении. С другой стороны, произвольное отклонение глаз вниз, независимо от положения пациента, указывает на психогенный ступор (Генри и Woodruff, 1978).

Пациент, находящийся в психогенном ступоре будет пытаться защищать себя от получения возможной травмы (Roberts, 1984). Если врач поднимет руку пациента и приблизит к его лицу, пациент будет оказывать сопротивление, меняя направление движения руки. Он проявляет настороженность к визуальной угрозе и стремится отклонить болезненный стимул. Обычно присутствует автономное гипервозбуждение: тахикардия, артериальная гипертензия, зрачки равномерно расширены, реакция на свет сохранена.

Окулёцефалический рефлекс – выявляется у пациента в вертикальном положении, если отсутствует цервикальная травма: отклонение обоих глаз в сторону, противоположную повороту головы. Если рефлекс выявляется, следует предположить наличие органического поражения, вероятно вовлекающего область лобных зрительных полей (Posner, 1980).

Другой полезный диагностический признак - окулёвестибулярный рефлекс. При попадании холодной воды во внешний слуховой проход пациента, в норме выявляется правильный ритмичный нистагм, с медленным компонентом, направленный к затронутому уху. Это указывает на то, что пациент физиологически активен и его состояние не может быть вызвано структурным нарушением или нарушением обмена веществ ЦНС (Posner, 1980).

Использование внутривенно Amytal Натрия может выявить психогенную этиологию ступора или катотонии (Roberts, 1984). Перед проведением данной процедуры необходима тщательная неврологическая оценка пациента, поскольку лекарственное средство может изменить уровень сознания, которое является жизненно важным, при подозрении на прогрессирующее неврологическое поражение. При органическом мозговом поражении, Amytal Натрий может вызывать познавательное ухудшение. В этом случае процедура должна быть немедленно остановлена, пациент исследован на любые неврологические симптомы. Неспособность к ответу пациентов с психогенными нарушениями, при приеме Amytal Натря снижается, но для этого может потребоваться большая доза препарата. У больных с органическими мозговыми нарушениями относительно низкая доза будет часто вызывать седативный эффект и замешательство(Перри и Jacobs, 1982; Rogers, 1991).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Зная о диагностическом значении психоневрологических симптомов, мы считаем что в подготовке будущих детских и юношеских психиатров их изучению следует уделить особое внимание. Психиатр должен проявлять равноценное внимание к неврологическому и психогенному влиянию. Только при адекватной и полной диагностике можно составить эффективный план лечения для пациента.