Домашняя

Наука

Кафедра

Студентам

Интернам

Ссылки

Контакты

25. Развитие нарушений мышления у детей.
Rochelle Caplan, M.D., and Peter E. Tanguav, M.D.

Краткий исторический обзор.

Нарушение мышления, особенно ассоциативного, еще в 1961 г. было расценено Блецлером как один из ведущих признаков шизофрении. Галлюцинации и навязчивые идеи были отнесены им ко вторичным симптомам. Долгое время считалось, что нарушение мышления присуще в первую очередь шизофрении. По данным DSM-III (1978г.) и DSM-III-R (1987 г.) проведена дифференциация между нарушениями формы и содержанием мысли. Нарушение формы мысли – это клинический образ, в котором пациент описывает свои мысли, контролирует, обрабатывает их и оценивает. Нарушение содержания мысли – твердая личная уверенность, основанная на неправильном выводе о чем-то очевидном и легко доказуемом. С конца 70-х годов психиатры, изучающие данную проблему, начали использовать в своих исследованиях ряд достоверных методов, позволивших более четко исследовать аспекты нарушения мысли (Андриазен, 1990 г.; Боропа и Моренго, 1986 г., Хольуман, 1986 г.). Это позволило выявить положительные и отрицательные моменты нарушения формы мысли у взрослых, больных шизофренией, сопоставить данные нарушения с клиническими симптомами. Много результативных исследований было проведено по проблематике дефицита внимания (Браф, 1991 г.; Корнблат, 1985 г.; Нуехтернлайн, 1986 г.), реакции на лечение (Алгрист, 1980 г.; Слон, 1986 г.), лабораторным методом исследования (Лиддл, 1990 г.; Маркс, 1990 г.; Паульман, 1990 г.; Вайнбергер, 1988). До DSM-III проблеме нарушения мышления в детском возрасте было уделено мало внимания. DSM-III позволила сделать два важных вывода: инфантильный аутизм и шизофрения были разделены на две самостоятельные назологические формы, выдвинуты четкие диагностические критерии шизофрении. Использование этих критериев помогло дифференцировать нарушение мышления от изменения социального отношения, расстройств речи, патологической тревоги. Исследователи стали уделять больше внимания на факторы роста организма и методику исследования при изучении расстройств мышления у детей (Арбалезо и Хольуман, 1985г.).

Эта глава состоит из трех частей, посвященных основным аспектам нарушения мышления, нарушению формы мысли, галлюцинациям и заблуждениям.

Нарушение формы мысли.

Нарушение формы мысли – это клинический образ, в котором пациент представляет и описывает свои мысли. Ранее данное состояние диагностировали как нелогичное мышление, бессвязную речь, свободные ассоциации, неопределенную речь, неологизмы, бедный словарный запас. DSM-IV использует термин – дезорганизация речи вместо нарушения формы мысли (1994 г.). По DSM-III-R для постановки диагноза нарушения формы мысли было необходимо диагностировать бессвязность речи и наличие свободных ассоциаций. По DSM-III существует четыре основных симптома нарушения формы мысли – нелогичность размышлений, свободные ассоциации, бессвязность и бедный словарный запас речи.

Клинические исследования нарушения формы мысли у детей.

При обзоре литературы мы столкнулись с недостатком данных по этому вопросу. К сожалению. Было проведено достаточно мало достоверных исследований.

Колвин (1971 г.) сообщает – 60 % детей, перенесших психоз, имели нарушение ассоциативного мышления, 45 % - тяжелое нарушение мышления. 51 % - нарушение речи. На тот момент еще не было четких критериев нарушения формы мысли. Поэтому исследователи посчитали такие симптомы, как свободные ассоциации, неологизмы, нелогичность, бедный словарный запас и смысловое содержание речи признаками шизофрении.

Грип (1984 г.) – у всех детей с шизофренией по DSM-III клинически может быть диагностировано нарушение формы мысли.

Рассел (1989 г.) – 40 % детей с шизофренией демонстрируют бессвязность речи, нарушение ассоциативного мышления и нелогичность размышления наряду с заблуждениями, галлюцинациями и дезорганизацией поведения.

С возрастом нормальные дети учатся последовательно и логично излагать слушателю свои мысли. Нарушение формы мысли в разном возрасте будет клинически выражаться по-разному в зависимости от познавательных и лингвистических способностей ребенка.

Используя индекс нарушения мышления (TDI), Арболеза и Хойуман (1985 г.) доказали важность оценки познавательного развития ребенка в возрасте до 10 лет. С помощью TDI достаточно надежно диагностировалась шизофрения, маниакальные и депрессивные расстройства у взрослых. TDI кодирует 22 категории устных реакций, вызванных восприятием стандартных объектов на картах Роршар, как ассоциативные, комбинаторные, беспорядочные и нетрадиционные наборы слов. Исследователи выяснили, что дети с психозом, подозрением на шизофрению и эмоциональные нарушения имели более высокий TDI, чем нормальные дети или дети с признаками депрессии.

Каплан (1989 г.) создал собственную систему кодирования для выявления нарушения формы мысли в раннем возрасте. Данная система (K-FIDS) выявляла словосочетания и образцы речи ребенка, по которым можно было бы заподозрить изучаемые нарушения. С помощью K-FIDS Каплан выяснил, что детям с выраженной шизофренией и подозрением на данное состояние в первую очередь характерно нарушение ассоциативного мышления. Чем младше ребенок, тем более ему присущи элементы нелогичного мышлении, как для здоровых детей, так и для детей с подозрением на шизофрению.

Этиология и патогенез.

Патогенез нарушения формы мысли у взрослых, страдающих шизофренией, изучен не до конца. Установлено, что признаки данного нарушения присутствуют у людей с поражением височной доли головного мозга (Лидл, 1992 г.; Шентон, 1992 г.). Андриазен (1986 г.) предположил, что такие признаки как смысловая и словарная бедность речи сходны с афазией, возникающей у людей с поражением лобной доли. Исследования с участием детей были направлены на изучение внимания и качества обработки информации ребенком (Шерман, 1984 г.; Страндбург, 1992 г.), возможного изучения биологических показателей у больных детей (Каплан, 1994 г.). Каплан (1990 г.) установил, что у детей с диагнозом шизофрении нелогичное мышление и свободные ассоциации связаны со снижением внимания и трудностью обработки полученной информации. Нелогичное мышление вызвано неспособностью мгновенно обработать информацию: поставленная перед ребенком задача вызывала чувство страха по поводу трудности ее выполнения. Таким образом, ребенок ощущает потребность переключить свое внимание на что-то другое.

Дети с поставленным диагнозом шизофрении зачастую не могут поддержать разговор, часто переводя тему с обсуждаемой на настоящий момент. Ребенку в связи с нарушением логичного мышления трудно сосредоточиться на теме разговора. Перед 1985 годом Каплан установил, что дети со сложным частичным нарушением приступа эпилепсии часто проявляли признаки сходного с шизофренией психоза. У 7 детей после частичного удаления височной доли головного мозга данные признаки исчезли. Улучшение могло также быть связано с изменением прохождения импульса в лобную долю. Существует теория, по которой возбуждение (приступ эпилепсии) распространяется сначала на лобную долю этого же полушария, затем на лобную и височную доли другого полушария.

Дифференциальный диагноз.

Нарушение формы мысли детей встречается в рамках трех назологических категорий: психотические нарушения, с наличием клинических, лабораторных и вспомогательных признаков органического заболевания и без, изменение личности, нарушения развития.

1. Психотические нарушения.

Шизофрения – у подростков с диагнозом шизофрении присутствуют признаки свободной ассоциации, бедное смысловое содержание речи, нелогичное мышление. Эмоциональные нарушения, мания – нарушение формы мысли может встречаться у пациентов с психозами и без. Проявление у детей сходно таковым у взрослых. Присутствуют все вышеописанные симптомы.

Депрессия – симптомы у взрослых пациентов с депрессией встречаются редко, а у детей вообще отсутствуют.

Органические психозы – симптомы присутствуют, но они вторичны и возникают в дополнение к тяжелым органическим нарушениям.

2. Шизотипическое изменение личности – присутствуют изменения речи, признаки нелогичности и свободных ассоциаций. Долгое время у детей с этим диагнозом симптомы нарушения формы мысли отрицались, но исследования Каплана (1990 г.) доказали, что эти дети практически не отличаются по данному показателю от детей с шизофренией.

3. Нарушения развития.

Олигофрения – нормальные дети в возрасте до 7 лет могут иметь признаки алогичности мышления. По этому принципу люди, умственное развитие которых не вышло за пределы развития 7-летнего ребенка, могут демонстрировать то же самое. В любом случае заболевание легко дифференцируется от шизофрении и шизотического изменения личности.

Нарушение речи, связанное с развитием ребенка – дети с развивающейся афазией имеют дефицит социального использования языка, вследствие этого их речь по ряду критериев может быть принята за речь человека с нарушением формы мысли.

Галлюцинации.

Каннер (1957 г.) – галлюцинация - ложное сенсорное восприятие, не связанное с реальными внешними стимулами. Камбел (1970 г.) – восприятие внешнего объекта при его отсутствии. В галлюцинаторный процесс может быть вовлечено любое чувство. Их следует дифференцировать с плодами фантазии. Также существует разница между галлюцинациями, возникающими в момент впадения в сон (в том числе и гипнотический), пробуждении и нормальном состоянии. Галлюцинации со слабой и средней степенью выраженности включают шумы (шаги, удар), наблюдение теней или мимолетных изображений, необычные обонятельные или тактильные ощущения. Их трудно отличить от иллюзий или разыгравшегося воображения. Сильно выраженные галлюцинации – слышимые команды, голоса, комментарии к действию, визуальные трехмерные образы, видимые дольше 10 секунд.

Клиническое изучение галлюцинаций у детей.

Возникновение.

Ранее психотерапевты придерживались мнения, что галлюцинации у детей вызваны попыткой удовлетворить возникшее желание, несопоставимое с действительностью (Фрейд, 1975 г.). Некоторые авторы (Вилкинг, Паоли, 1966 г.) даже предположили, что галлюцинации являются нормальной частью развития ребенка, возникающие вследствие несоответствия внутреннего мира и окружающей обстановки. Более поздние исследования опровергают эту теорию. Объективное исследование детей раннего возраста и их матерей доказали, что ребенок, находящийся в нормальном эмоциональном контакте с родителями, не демонстрирует признаков беспокойства, вызванных какими-либо стимулами или социальной разобщенностью. То есть у ребенка нет признаков, по которым можно заподозрить наличие галлюцинаторного процесса. Также невозможно доказать наличие галлюцинаций у ребенка раннего возраста, находящегося в состоянии сильного эмоционального возбуждения.

Десперт (1948 г.) отмечает, что ребенок с нормальным интеллектуальным развитием в 3 года вполне способен различать реальность и фантазию. Эта исследователь не нашла признаков галлюцинаций у 106 детей раннего возраста с нормальным психическим развитием, проживающих в детском доме. Ряд симптомов, обнаруженных в данной группе, были истолкованы как проявление мечты и неправильное определение сенсорных стимулов.

Как нам кажется, галлюцинация органического происхождения достаточно редко встречается у детей младше 6-7 лет.

Родспейн (1981 г.), объединив результаты 21 исследования за период с 1931 по 1975 гг., сделал вывод, что описанные слуховые или визуальные галлюцинации скорее всего являются признаком шизофрении или изменения личности, а не психоза.

Гарральза (1984 г.), изучив медицинские карты 4767 детей, обратившихся в психиатрическое отделение больницы г. Мэйдспей со схожей патологией отмечает, что всего 1,1 % были младше 8 лет. Калвиг (1971 г.) считает, что у детей младше 8 лет, страдающих шизофренией и выраженным психозом, галлюцинации встречаются крайне редко.

Типы галлюцинаций.

Детские галлюцинации напоминают галлюцинации у взрослых. Немл (1987 г.) – дети чаще всего описывают голоса, приказывающие им убежать, украсть, что-то сломать, совершить какой-нибудь отрицательный поступок, называющий имя ребенка. Чаще всего голос был знаком ребенку (родственники, соседи, одноклассники), реже – незнаком. Визуально – чаще всего дети видят различных монстров. Иногда слуховые и визуальные галлюцинации могут призывать ребенка нанести физическое увечье себе, братьям, сестрам и другим детям.

Гарральза (1984 г.) приводит результаты исследований – из 20 детей в возрасте 17 лет, страдающих галлюцинациями, 16 и в 30-летнем возрасте отмечают схожие галлюцинации. Как отмечает исследователь, данные проявления не были связаны с возникшим позднее психозом, депрессивными расстройствами или органическими нарушениями. Подобное исследование в 1988 г. провел Фельбекарро: половина исследованных детей 17 лет с галлюцинациями на протяжении последующих 4 лет демонстрировали данную симптоматику и нуждались в постоянной психиатрической помощи.

Этиология и патогенез.

Наиболее ранняя нейробиологическая теория возникновения галлюцинаций была предложена Вестом в 1962 г. По его мнению, мозг человека одновременно получает огромное количество стимулов из внешней среды и от организма. Большая часть этих импульсов недоступна для сознания. То есть мозг делит поступающую информацию на нужную и ненужную. Согласно данной теории это возможно только при непрерывном потоке сенсорных импульсов. Если же данный поток уменьшается или прекращается, фильтрационная функция мозга ослабевает, и информация, полученная в ходе предшествующей сенсорной импульсации, проявляется в виде галлюцинаций. Существенную роль в этом процессе играет повышенная корковая возбудимость.

Позднее возник ряд теорий, связанных с особой формой фазы быстрого сна(REM). Исследователи отмечают схожесть проявления во время REM и обычных галлюцинаций, шизофрении. Это подтверждается при исследовании людей, страдающих наркоманией. Эти пациенты в течение дня могут впасть в REM состояние, их мучают яркие визуальные, пугающие галлюцинации гипнотического характера. Доказано, что во время REM передние отделы мозга получают активную стимуляцию от ствола. Хобсон и Мак-Карели (1977 г.) утверждают, что в ретикулярной формации моста существует образование, названное ими «генератор состояния мечты». Активность этого образования проявляется мосто-коленчато-затылочными волнами, диагностируемыми на ЭЭГ во время REM. Ученые считают, что данные волны напрямую связаны с быстрым движением глазных яблок во время REM и появлением новых элементов галлюцинаторного процесса. Видимо галлюцинации в состоянии бодрствования вызваны невозможностью подавить данную мозговую активность. Кроме того, эти волны могут возникать вследствие отравления ядовитыми веществами. В ходе последних анатомических исследований, мозга людей, страдавших шизофренией, установлены некоторые анатомические отличия в перевентрикулярных диэнцефальной краевой областях и префронтальной коре. На КТ у больных шизофренией часто отмечается расширение третьих желудочков, усиление тока крови в области Броки во время галлюцинаций.

Психологические модели.

Как кажется, непсихотические формы галлюцинаций связаны с состоянием чрезвычайного напряжения и изменения сознания. У взрослых достаточно часто отмечается слабое иллюзорное и псевдогаллюцинаторное состояние в посттравматическом периоде, особенно если в результате травматической ситуации погиб близкий человек. У детей встречаются более яркие проявления также связанные с потерей близких. Такие эффекты могут возникнуть вследствие повышения коркового возбуждения, связанного с эмоциональной активацией. Считается, что галлюцинации – это подсознательное явление, возникающее вследствие психологического перенапряжения. Эта информация сопоставляется с окружающим миром и признается действительной.

Заблуждение.

Заблуждение – это убеждение человека, кажущееся ложным другим людям этой же культурной, социальной и религиозной группы, которое нельзя аргументировать или опровергнуть. У взрослых заблуждение часто выражается в ощущении преследования, угрозы получения физического увечья, неверности супруга или супруги. Оно может быть достаточно простой идеей или сложной с многократными ложными выводами.

По поводу проявления данных симптомов у детей – данная тема практически не раскрыта и в научной литературе упоминается лишь вскользь, обычно при рассмотрении вопросов, связанных с галлюцинациями. Отмечается связь этого явления с депрессивными и маниакальными расстройствами.
Заблуждения в 50 % случаев отмечаются у людей с болезнью Альцгеймера. Эта симптоматика возникает при ряде заболеваний, связанных с обменом веществ и при интоксикации лекарственными средствами.